多发性骨髓瘤（MM）是第二常见的血液系统恶性肿瘤，其特征为克隆性浆细胞（PCs）在骨髓（BM）中扩增和聚集。然而，肿瘤PC能够从BM到外周血（PB），播散和形成髓外疾病。由于技术的进步，使用高灵敏度技术如二代流式细胞术（NGF）可能在大多数新诊断的多发性骨髓瘤（NDMM）患者中检测到循环肿瘤浆细胞（CTC）。CTCs定量最近被提出作为NDMM的预后因素之一，成为了NDMM患者危险分层的理想新参数。NDMM患者可能表现为不同数量的CTC，具有不良预后。然而，目前缺乏关于CTCs在不适合移植的NDMM患者中预后意义的相关研究。其中，CTC≥20%的患者被诊断为原发性浆细胞白血病（pPCL，一种最具侵袭性的罕见疾病）。2021年，国际骨髓瘤工作组（IMWG）将这一阈值降低到形态学≥5%的CTC，以更好地反映这些患者的超高风险临床特征。本研究通过使用敏感的多参数流式细胞术（FC）来识别超高风险的PCL样MM患者；并在大量不适合移植的以及适合移植的NDMM患者中进行验证。

研究方法

本研究于2012年至2019年间在捷克两家血液中心的590例NDMM患者中进行了CTC评估。根据患者是否适合接受自体造血干细胞移植（ASCT）将其分为适合移植组（N=185）和不适合移植组（N=395；表1）。将符合pPCL标准（≥20%或≥2×10⁹ CTCs）的患者从分析中排除（n=10）。患者在现实世界环境中接受治疗，并根据捷克单克隆丙种球蛋白病登记研究（RMG）的数据进行回顾性临床分析。诊断时采用EuroFlow NGF方法测定CTC，中位检测限（LOD）为0.0002%。在诊断时使用FC评估PB中的CTC。Wright-Giemsa染色的PB涂片用于形态学评估CTC，仅在既往FC评价CTC超过0.2%的患者中进行本研究的中心读片。

研究结果

1. 在不适合移植的NDMM患者中检测CTC

研究者们使用FC在75%（296/395）的不适合移植的NDMM患者中检测到CTC，中位LOD为0.006%。CTC的中位百分比为0.03%（范围为0%-13.5%；表1）。诊断时的中位年龄为72岁，中位BM PC浸润率为23.4%，大多数患者在真实临床实践中接受基于蛋白酶体抑制剂（PI）的治疗方案（77.2%）或PI和免疫调节药物联合治疗（20.5%）作为一线治疗。

表1：适合移植和不适合移植的NDMM患者的基线特征

2. 识别超高危PCL样MM的最佳临界值为2%的CTC

该研究队列确定临界点为2% CTC水平。CTC为2%-20%的患者约占整个队列的4%（15/395），与CTC＜2%的患者相比，中位无进展生存期（PFS）显著缩短，分别为3.1个月和15.6个月（P＜0.001；图1A）；中位总生存期（OS）也显著缩短，分别为14.6个月和33.6个月（P=0.023；图1B）。CTC为在2%-20%的15位患者中，只有20%（3/15）的患者实现部分缓解（PR）；其余患者均为病情稳定（SD）或者疾病进展（PD）。有趣的是，2%-20% CTC组中超过50%的患者（5/9）具有高危细胞遗传学异常，而＜2% CTC组中小于三分之一的患者（52/173）具有高危细胞遗传学异常（图2）。研究者们进一步使用Cox比例风险模型比较CTC与其他常规使用的预后标志物如ISS分期、乳酸脱氢酶（LDH）水平和高危细胞遗传学的预后效力。研究结果显示，在PFS和OS的多变量分析中，CTC是一个独立的预后生物标志物（P＜0.001）和（P=0.006）。

图1：识别超高风险PCL样MM的最佳临界值是2%的CTC；不适合移植的NDMM患者（N=395）的（A）PFS和（B）OS的Kaplan-Meier曲线；适合移植的NDMM患者（N=185）的（C）PFS和（D）OS的Kaplan-Meier曲线，＜2%（蓝线）和2%-20%（红线）CTC

图2：不适合移植队列的基本临床特征和CTC水平：CTC水平、ISS分期、细胞遗传学风险、LDH、性别和中位PFS

3. 2%作为CTC的临界值也适用于适合移植的NDMM患者

为了验证在不适合移植的NDMM患者中探索出的2%的CTC临界值是否也适用于适合移植的NDMM。研究者们使用了捷克的185例NDMM患者的队列，诊断时的中位年龄为60岁。

总体而言，在72%（134/185）的患者中检测到CTC；CTC的中位百分比为0.02%（范围为0%-17.3%）。CTC为2%-20%的患者约占7%（13/185），与CTC＜2%的患者相比，中位PFS（分别为15.4个月和25.3个月；P＜0.001；图1C）和中位OS（分别为43.1个月和79.7个月；P=0.001；图1D）显著缩短。

4. 在GEM-CLARIDEX试验中接受治疗的患者队列中验证2%作为CTC临界值

在证明CTCs的2%临界值可识别超高风险PCL样MM患者后，研究者们想在不适合移植的NDMM患者的独立队列中验证确定的阈值。在GEM-CLARIDEX试验入组的286例患者中，280例患者通过NGF定量了CTC的数量。使用确定的临界值，研究者们确定了PCL样组12例患者，约占NDMM的4%（12/280）。2%-20% CTC较＜2% CTC组患者的中位PFS显著缩短（分别为11个月和29个月；P＜0.001）（图3）。

图3：在GEMCLARIDEX试验中接受治疗的不适合移植的NDMM患者独立队列中验证2%的临界值

5．2%-20% CTC的NDMM患者的预后与pPCL患者相似

为了证明2%-20% CTCs的NDMM患者与pPCL患者具有相似的不良预后，研究者们将本研究中不适合移植的队列与Jurczyszyn等人发表的在真实世界中接受治疗的40例不适合移植的pPCL患者进行了比较。pPCL队列中CTC的中位百分比为36.2%，大多数患者接受了基于PI（53%）或基于IMiD（30%）的治疗方案。pPCL患者的中位OS与该研究中的不适合移植的NDMM队列几乎相同，pPCL与CTC为2%-20%患者的中位OS分别为13.0个月和14.6个月（P=0.908；图4A）。此外，研究者们还比较了捷克队列中符合移植条件的患者（N=185）与55例在真实世界中接受治疗的符合移植条件的pPCL患者的结局。患者在真实世界中接受的治疗相似，主要是基于PI的治疗方案；同样，两组的中位OS相当，分别为43.1个月与35.1个月；P=0.972；图4B）。

图4：2%-20% CTC的NDMM患者预后与pPCL相当：Jurczyszyn et al（蓝线）的系列研究中（A）不适合移植的患者和（B）适合移植的CTC＜2%（蓝线）和2%-20%（红线）的患者以及pPCL患者的OS Kaplan-Meier曲线

6. 流式细胞术和形态学定量CTC的比较

为了将FC产生的数据与最常用的PB涂片形态学评估联系起来，研究者们对两种技术进行了Bland-Altman比较。研究者们回顾性分析了70例经FC测定为高水平CTC（≥0.2% CTC）的患者的可用PB涂片定量，并证实两种方法之间的平均差异较低。

7. 2%-5% CTC与5%-20% CTC患者的结局相似

在揭示了FC和形态学之间CTC水平的低平均差异后，研究者们想挑战目前建立的pPCL诊断的5%阈值。因此，研究者们进一步分析了2%-20% CTC的队列，并比较了2%-5%与5%-20% CTC的患者队列。为了获得足够数量的患者，研究者们将捷克不适合移植的NDMM患者队列（N=395）与验证GEM-CLARIDEX 队列（N=280）合并。在共计675例患者中，研究者们证实了2%-5% CTC与5%-20% CTC患者的中位PFS相当（3.4个月 vs 5.1个月；P=0.42）。两组患者的PFS均明显短于＜2% CTCs患者，该组患者的中位PFS为18.1个月（P＜0.001；图5）。

图5：2%-5%与5%-20% CTC患者的PFS相似：不适合移植队列患者PFS的Kaplan-Meier曲线与GEMCLARIDEX试验患者的曲线合并，后者根据<2%（蓝线）、2%-5%（红线）和5%-20%（蓝线）分层

研究结论

该研究结果表明，≥2%的CTC是隐藏的pPCL的生物标志物，并支持在NDMM诊断检查期间通过流式细胞术评估CTC水平。

参考文献

Tomas Jelinek , Renata Bezdekova , David Zihala,et al. More Than 2% of Circulating Tumor Plasma Cells Defines Plasma Cell Leukemia-Like Multiple Myeloma. J Clin Oncol. 2022 Oct 31;JCO2201226. doi: 10.1200/JCO.22.01226.