65岁西班牙裔男性，约两周前，在适度运动中出现呼吸急促，并逐渐加剧。患者否认胸痛，但有时会感到心跳加速，尤其是晚上。其自认为是白天摄入过多咖啡因所致。过去3晚都有夜尿症。

观察显示患者营养良好，无痛苦迹象，无端坐呼吸、出汗、恶心或精神错乱症状。体格检查显示，血压150/70 mmHg、脉搏90 bpm，体温正常，脚踝轻度水肿。

听诊示，舒张早期（S3）奔马律。既往病史无异常，患者无明显合并症。新冠检测阴性。

1.可能的诊断是什么？

A.慢性阻塞性肺病（COPD）

B.消化性溃疡病

C.充血性心力衰竭（CHF）

D.非典型肺炎

解析：

劳力性呼吸困难是CHF考虑的关键因素之一。呼吸困难是左心室衰竭的主要症状，其严重程度可逐渐增加，如劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、静息时呼吸困难和/或急性肺水肿。

在健康人和心衰患者中，劳力性呼吸困难的主要区别在于引发症状所需的活动程度。在心衰早期，劳力性呼吸困难仅表现为健康人在活动期间呼吸困难的放大；随着左心室衰竭的进展，可导致呼吸困难的运动强度越来越低。然而，心衰患者的运动能力与静息时左心室性能的客观测量值并非密切相关。久坐不动的患者可能不会出现劳力性呼吸困难。

S3奔马律或为心衰的早期迹象，尤其是在无严重二尖瓣/三尖瓣反流或左向右分流的情况下。患者也可能出现水肿。然而，在其他情况下也可能会观察到没有呼吸困难或其他左心衰或右心衰体征的水肿，包括肾病综合征或其他低蛋白血症或渗透压失衡综合征。

COPD患者可能表现为劳力性呼吸困难，这很难与CHF区分开。区分COPD和CHF的常见床边测试为呼气峰值流量（PEF）。PEF≤150-200 ml的患者可能出现COPD加重，较高的流量或提示CHF恶化。COPD也是心衰的常见合并症。

本例患者不太可能是消化道溃疡病患者。尽管患者可能有贫血症状（如疲劳和呼吸困难），但上腹疼痛是胃溃疡和十二指肠溃疡的最常见症状。其他症状可能还包括消化不良、脂肪食物不耐受、烧心、胸部不适和/或胃肠道出血引起的呕血或黑便。

非典型肺炎患者通常表现为全身症状。患者可能有病毒前驱症状，包括喉咙痛、头痛、干咳或低热。心肺外症状也很常见，如皮疹、胃肠道疾病和电解质异常。

答案：C

2.患者应进行哪些初始检查？

A.心肌活检和实验室检测

B.心电图和实验室检查

C.仅心脏MRI

D.仅心肺运动试验

解析：

根据2022ACC/AHA实践指南，心电图、实验室评估（全血细胞计数）、尿液分析、血清电解质（包括钠、钾、钙和镁）、血尿素氮（BUN）、血肌酐、葡萄糖、空腹血脂谱、肝功能测试、铁试验（血清铁、铁蛋白和转铁蛋白饱和度），以及促甲状腺激素（TSH）水平是心衰标准检查的一部分。

对于疑似或新诊断的心衰患者，该指南建议在初始评估期间进行经胸超声心动图（TTE）评估心脏结构和功能。除此之外，患者还应进行胸部X光检查，以评估心脏大小和肺充血，并检测可能导致患者症状的其他疾病。

仅在怀疑特定诊断可能会影响心衰患者的治疗时，才需要进行心肌活检。其可用于诊断不明原因的心衰、心脏结节病、心肌淀粉样变、炎性心肌病、贮积症（如血色沉着病）、心脏肿块和抗肿瘤治疗的副作用。其还可用于区分缩窄性心包炎和限制性心肌病或右心室心肌炎和致心律失常性右心室心肌病，或监测心脏移植患者。

在以下情况下，建议应用心脏核磁共振检查（CMR）：①评估超声心动图声学窗较差患者的心肌结构和功能；②区分疑似浸润性疾病、法布里病、心肌炎、左心室致密化不全、淀粉样蛋白、结节病、铁超载/血色素沉着症的心肌特征。

对于正在接受心脏移植或机械循环支持评估的患者，建议进行心肺运动试验。根据该指南，在诊断仍未明确的情况下，运动负荷试验和超声心动图评估或有所帮助。

在静息或运动时，进行有创血流动力学评估充盈压（如肺毛细血管楔压或左心室舒张末压、肺动脉压、每搏输出量和心输出量），也有助于进一步明确诊断。

该患者进行了TTE和实验室检查。CBC、BUN、肌酸、血清电解质水平和TSH均在正常范围内。血糖水平为125 mg/dL（5.6-6.9 mmol/L），总胆固醇为201 mg/dL，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为120 mg/dL，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）为45 mg/dL，甘油三酯为450 mg/dL。

答案：B

3.为确认CHF诊断，还需进行哪些额外测试？

A.凝血检查

B.心导管插入术和冠脉造影检查

C.BNP和NT-proBNP水平检测

D.碘苄胍扫描

解析：

在某些情况下，临床发现和常规的诊断测试或不足以诊断心衰。2022 ACC/AHA指南指出，BNP或NT-proBNP测量有助于诊断或除外呼吸困难患者的心衰，并进行风险分层。快速测量BNP或NT-proBNP水平有助于临床医生区分呼吸困难的心脏和非心脏原因，也可为危险分层提供重要信息。在适当的临床环境中，BNP或NT-proBNP水平升高提示CHF诊断。CMR、心脏CT或放射性核素成像也可用于明确初步诊断，并在TTE检查结果不充分时提供有关心脏结构和功能的信息。

凝血检查不用于心衰诊断。

心脏导管插入术可用于心衰患者，以明确患者病因，但通常在心衰诊断中不起任何特定作用。

碘苄胍扫描通常用于NYHA II-III级和左心室射血分数（LVEF）≤35%患者的心血管风险分层。

检测结果显示患者的BNP水平升高。经胸超声心动图显示LVEF为35%，诊断为射血分数降低的心衰（HFrEF），NYHA II级。

答案：C

4.根据当前ACC/AHA推荐，在诊断HFrEF后，患者的一线治疗方案是什么？

A.ARNI+β受体阻滞剂+SGLT2抑制剂和MRA

B.ARNI+β受体阻滞剂+MRA

C.噻嗪类利尿剂+袢利尿剂+肾素-血管紧张素系统抑制剂+β受体阻滞剂

D.二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂+利尿剂+β受体阻滞剂

解析：

慢性心衰的治疗目标是改善症状管理和生活质量，降低住院率及与该疾病相关的总死亡率。目前ACC/AHA指南推荐HFrEF患者进行联合治疗。一线治疗药物包括利尿剂、肾素-血管紧张素系统抑制剂（如ARNI、ACEI或ARB）和β受体阻滞剂。

SGLT2抑制剂也被推荐作为症状性HFrEF患者联合治疗的一部分。研究表明，其可降低心血管死亡和因心衰住院风险。DAPA-HF和EMPEROR-Reduced试验显示，与安慰剂相比，SGLT2抑制剂可使心血管死亡或心衰住院的复合事件终点减少约25%。无论基线糖尿病状况如何，这些试验的获益都是显而易见的。

对于有心衰和充血症状的患者，该指南推荐，为中等剂量或高剂量袢利尿剂反应无效的患者增加噻嗪类利尿剂（如美托拉宗），以尽量减少电解质异常。

ACC/AHA不推荐应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂来治疗HFrEF，但其可用于进行指南导向药物治疗后血压水平仍升高的高血压患者。

答案：A

5.如果ARNI、ACEI或ARB禁忌，那么合适的替代治疗方案是什么？

A.噻唑烷二酮类药物

B.血管扩张剂+硝酸盐类药物

C.非二氢吡啶类钙通道阻滞剂

D.二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂

解析：

如果患者对ARNI、ACEI或ARB禁忌，则可应用血管扩张剂肼屈嗪和硝酸盐类药物联合治疗，其为血管紧张素系统阻断剂的替代方案。正在进行最佳药物治疗的症状性HFrEF患者（非裔美国人），也可联合应用肼屈嗪和硝酸盐类药物，以降低患者的死亡风险和发病率。

由于研究表明，噻唑烷二酮类药物会增加心衰恶化和住院风险，因此ACC/AHA指南不建议HFrEF患者使用噻唑烷二酮类药物。

通常，非二氢吡啶类钙通道阻滞剂在心衰患者中的耐受性较差，且似乎不能改善发病率或死亡率。目前ACC/AHA指南不建议其用于心衰管理。

DPP-4抑制剂通常用于2型糖尿病而非心衰治疗。多项随机对照试验评估了DPP-4抑制剂对合并糖尿病的心血管高风险患者心血管结局的影响。一项对无心衰病史患者的事后分析显示，沙格列汀和阿格列汀可能会增加心衰住院风险，利格列汀和西格列汀对心衰住院风险无影响。因此，FDA建议心衰患者停用沙格列汀和阿格列汀。

答案：B

医脉通编译自：Jeffrey J. Hsu. Skill Checkup: A 65-Year-Old Man With Progressively Increasing Shortness of Breath on Exertion and Racing Heart Rate. Medscape. February 10, 2023.