《中国肾脏移植临床诊疗指南》之24

活体供肾切取指南

中华医学会器官移植学分会

【摘要】活体捐献是扩大供者池的重要手段。供肾切取作为一个在健康个体施行的手术，既要保证供者绝对安全，尽量减少手术并发症；同时也要尽量保护肾脏功能，以便能够给受体带来最大的获益。鉴于此，供肾切取过程中所面临的解剖异常、多支血管、具有某些特殊病变的供肾如何切取、如何选择合适的手术方式，以及围术期供者加速康复等是本指南的主要讨论内容；通过筛选近40年的相关文献并总结证据，做出推荐意见。

【关键词】活体供肾切取；微创手术；腹腔镜；外科加速康复

供肾紧缺是肾脏移植界面临的重要问题，而活体捐献是供肾的重要来源。相较于死亡捐献肾脏移植，活体肾脏移植能够获得更好的人、肾存活。由于活体供肾切取是对一个健康人进行手术，采用何种技术手段保证供者安全、减少手术创伤是肾脏移植医师的孜孜追求。随着腹腔镜技术的普及以及新兴机器人平台的广泛运用，供肾切取有了更多的微创手段；但无论采取何种方法，都需要保障供者安全及快速恢复，同时兼顾移植效果。所以需要术前完善的解剖结构评估、术中合适手术方式的选择、以及围手术期加速外科康复的实施。由于目前对于上述问题国际国内尚无明确定论，我们基于当前可以获得的最佳证据，明确证据质量和推荐强度，以临床实践和应用为导向，开展《活体供肾切取指南》制定工作。

一、指南形成方法

本指南已在国际实践指南注册与透明化平台（Practice Guide Registration for TransPAREncy, PREPARE）上以中英双语注册（注册号：PREPARE-2023CN912）。

临床问题的遴选及确定：工作组对国内外该领域发表的指南和共识进行比对，针对既往指南中没有涉及和有研究进展的内容及临床医生重点关注的内容，初步形成6个临床问题。经过问卷调查和专家组会议讨论，最终形成本指南覆盖的11个临床问题，主要涉及术前评估、具体手术方案以及围术期处理等方面。

证据检索与筛选：按照人群、干预、对照、结局（population, intervention, comparison, outcome, PICO）的原则对纳入的临床问题进行检索，检索MEDLINE（PubMed）、The Cochrane Library、中国生物医学文献服务系统（CBM）、万方知识数据服务平台和中国知网数据库（CNKI），纳入指南、共识、系统评价和Meta分析、随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）、非RCT 队列研究和病例对照研究等类型的证据；纳入指南、共识、规范、系统评价和meta分析，随机对照实验（randomized controlled trial, RCT）、非RCT队列研究和病例对照研究等类型的证据；检索词包括：“CT/MRI”、“肾脏移植”、“活体供者”、“腹腔镜供肾切除”、“微创手术”、“单孔腹腔镜手术”、“机器人辅助腹腔镜手术”、“围术期并发症”、“深静脉血栓”、“外科加速康复”等。所有类型文献检索时间为1978年1月至2023年7月，完成证据检索后，每个临床问题均由共识专家组成员按照题目、摘要和全文的顺序逐级独立筛选文献，确定纳入符合具体临床问题的文献，完成筛选后两人进行核对，如存在分歧，则通过共同讨论或咨询第三方协商确定。

证据分级和推荐强度分级：本指南使用2009版牛津大学循证医学中心的证据分级与推荐强度标准对每个临床问题的证据质量和推荐强度进行分级（表1）。

表1 证据质量与推荐强度分级

推荐意见的形成：综合考虑证据以及我国患者的偏好与价值观、干预措施的成本和利弊等因素后，指南工作组提出了符合我国临床诊疗实践的14条推荐意见。推荐意见达成共识后，工作组完成初稿的撰写，经中华医学会器官移植学分会组织全国器官移植与相关学科专家两轮会议集体讨论，根据其反馈意见对初稿进行修改，最终形成指南终稿。

二、推荐意见及说明

临床问题1：活体供者的侧别选择？

推荐意见1：如果双侧肾脏体积大小及分侧肾功能差异小于10%以内，建议取左侧（推荐强度D，证据等级5）；如果体积大小及分侧肾功能差异超过10%，推荐取体积较小的一侧（推荐强度D，证据等级5）；如一侧肾脏有结石、错构瘤、肾动脉狭窄等异常，建议取该侧肾脏（推荐强度C，证据等级4）；如果一侧肾脏有明显多支血管，建议切取血管解剖简单的一侧（推荐强度B，证据等级2b）。

推荐意见说明：

由于右侧肾静脉较短，所以在双侧肾脏无明显差别的情况下，通常外科医师更愿意切取左侧肾脏，尤其是在采用腹腔镜的情况下^[1]。美国器官共享网络(United Network for Organ Sharing, UNOS) 10年随访58 599例活体肾脏移植数据显示，除了右侧供肾延迟功能恢复（delayed graft function, DGF）发生风险高于左侧，供者围术期并发症两者相当，甚至腹腔镜左侧供肾切取组再手术和再入院率略高^[2]，说明左右侧供肾本身手术风险并无明显差别。出于保护供者的目的，如果双侧肾脏体积差别大于10%，应该选择切取体积较小的一侧^[3]；如果一侧肾脏有结石、错构瘤或者肾动脉狭窄等病变，应切取病变侧肾脏。尽管多支血管并不会影响人肾存活^[4,5]，但可能增加供者手术并发症的风险^[6]，为了保障供者安全，应尽量切取血管解剖变异少的一侧。

临床问题2：多支血管是供肾选择的禁忌吗？

推荐意见2：多支血管不是供肾选择的禁忌，但应该由经验丰富的外科医师完成手术（推荐强度B，证据等级2c）。

推荐意见说明：

Lafranca JA等发现多支静脉供者手术并发症发生率为17.2%，远高于单支静脉供者（8.4%）^[6]；为了保障供者安全，应该由腹腔镜经验丰富的医师完成。有研究显示，多支肾血管与受体并发症发生率的增加有关^[7,8]；更多研究证实多支血管并不会增加受者手术并发症率以及影响人肾存活^[4,5,9]，但可能会增加手术难度，比如需要动静脉重建（V型血管重建^[10]、端侧重建^[11]、供者生殖静脉重建^[12]、受者髂内动脉重建^[13]，死亡捐献供者髂内动脉重建^[14]甚至人工血管^[15]），应尽量由血管重建经验丰富的医师完成。

临床问题3：供肾切取手术方式应该怎么选择？

推荐意见3：建议尽量选择本中心最熟悉的手术方式，以保证供者的安全及减少手术并发症（推荐强度D，证据等级5）。

推荐意见4：推荐活体供肾切取首选微创手术方式，包括腹腔镜、手辅助腹腔镜及机器人辅助供肾切取（推荐强度A，证据等级1a）。

推荐意见5：小切口供肾切取也是合适的手术方式（推荐强度A，证据等级1a）。

推荐意见说明：

文献筛选发现有三篇系统评价比较了腹腔镜与开放手术取肾（包括小切口开放取肾），发现两种手术方式在供者安全性和移植物功能之间没有明显差别^[16-18]；和腹腔镜手术相比，开放手术总的时间及热缺血时间更短^[17,18]，但是其切口更长，术中出血量更大^[18]，术后镇痛药物使用量更大，恢复更慢^[16,18]。鉴于此，目前开放手术已经不再是活体供肾切取的标准术式。截止2013年，美国几乎所有的活体供肾切取均是由腹腔镜完成^[19]；但是国内仍有较大比例的活体供肾切取采用开放手术。随着腹腔镜手术例数的增加，其手术时间也会明显缩短，并发症率明显下降^[20]；国内大中心报道其手术时间和热缺血时间已经和开放手术没有差别，甚至还略微缩短^[20,21]。

这三篇系统评价还比较了标准腹腔镜与手辅助腹腔镜供肾切取[^[16-18]，发现两者在手术时间、热缺血时间、术中失血量及住院时长均无明显差别。但是2014年的一篇RCT却发现手辅助方式的手术时长和热缺血时间比标准腹腔镜更短^[22]；另一篇RCT发现手辅助与标准腹腔镜手术时长无差别，热缺血时间更短，但术中出血量更多^[23]。经腹途径与经腰途径两种腹腔镜手术方式在供者安全性及受者临床结局之间无明显差别，但经腰途径手术时间更短，术中失血量更少^[24,25]。和标准腹腔镜相比，多项RCT及系统评价发现单孔腹腔镜供肾切除安全性相似，术中失血量更低，但其手术时间更长，肺部并发症发生率更高；有意思的是其术后疼痛需要镇痛药物使用比例反而有轻度增加^[25-27]。一项系统评价发现和标准腹腔镜手术相比，机器人辅助供肾切除手术时间及热缺血时间更长、出血量更多，但是术后疼痛更轻；两者住院时长和受者预后无明显差别^[28]。西京医院队列研究显示，和腹腔镜手术相比，机器人辅助供肾切取手术效果相同，而术中出血量少，患者下地时间早，术后引流管留置时间短，住院时间短，恢复更快^[29]。

临床问题4：腹腔镜供肾切除应该怎么进行血管断端处理？

推荐意见6：推荐使用血管闭合器，也可以选择Hemo-lock或其他血管夹（推荐强度D，证据等级5）。

推荐意见说明：

国内尚无供肾切取专用的血管闭合器，国内数十家中心积累的上万例病例经验证实使用Hemo-lock或者其他血管夹是安全有效的。2006年美国FDA及2014年英国移植协会均警告不得使用Hemo-lock或者其他血管夹用于供肾切取血管断端处理，因为有血管夹滑脱导致供者死亡的案例发生^[30]。虽然有FDA的禁令，2011年美国移植协会的报告提示仍有部分医师使用Hemo-lock^[31]，2013年欧洲器官移植协会的一份调查仍然显示20%的受访移植医师依然使用血管夹处理供肾血管断端^[32]。断端至少要保留2个血管夹，并且要保留数毫米血管残端^[20,21,33]；也可以保留2个血管夹及一个钛夹。

临床问题5：供肾切取术中是否需要常规抗凝？

推荐意见7：建议供肾切取术中无需全身使用肝素抗凝（推荐强度B，证据等级3a）。

推荐意见说明：

早在2002年，加州大学Perry KT等人比较了腹腔镜供肾切取过程中全身使用肝素与不使用肝素，发现两组术中失血量、住院时长以及受者1年肌酐水平均无明显差异^[34]；后续Ramani AP等也发现使用肝素组与无肝素组其术中失血、术中尿量、围术期并发症、受者延迟功能恢复比例及术后6个月的肾功能均无差别^[35]。2011年来自德国的更大样本研究也表明两组间供者术后并发症，受者围术期并发症、1年存活及肾功能均无差异^[36]；提示术中常规全身使用肝素抗凝无必要。

临床问题6：右肾静脉是否需要延长以及可以采取何种方法延长？

推荐意见8：建议根据右肾静脉长度及外科医师的经验选择是否需要延长；如需延长，可以考虑使用身体其他部位静脉、遗体供者来源静脉或者人工血管。（推荐强度C，证据等级4）

推荐意见说明：

由于右侧肾静脉较短，所以在双侧肾脏无明显差别的情况下，通常外科医师更愿意切取左侧肾脏，尤其是在采用腹腔镜的情况下^[1]。不管是开放还是腹腔镜手术，亦或是手辅助腹腔镜手术，使用心耳钳或者特殊的血管夹切取部分腔静脉壁可以获得更长的右肾静脉^[37-39]。如果需要静脉延长，可以同时切除右侧生殖静脉并将其对剖后展开或者螺旋缠绕。第三军医大学黄赤兵等人发现采用此方法可将右肾静脉延长2～3cm^[40]；Yuki Nakamura等也发现使用生殖静脉螺旋缠绕的方法可以明显延长右肾静脉，并使得移植手术更加容易^[41]。另外，也可以考虑使用死亡供者来源的静脉，比如下腔静脉或者髂静脉^[42,43]。但要注意的是，Han DJ等发现使用静脉延长组与未使用静脉延长组之间临床结局没有差别^[43]，提示静脉延长非必须。当然，也有报道使用受者自体左侧肾静脉来延长右肾静脉的极端案例^[44]。

临床问题7：供肾结石或者输尿管结石是否需要处理？

推荐意见9：建议影像学明确的肾结石或者输尿管结石都应该在移植前尽量移除；移除的方法可以选择工作台输尿管镜或者输尿管软镜，必要时可以行肾盂输尿管切开取石。（推荐强度C，证据等级4）

推荐意见说明：

供肾结石发生率约0.17%～4.4%^[45]。虽然移植肾小结石带来的潜在风险很低，但其依然可能导致急性梗阻或者肾功能损伤^[46]，所以应在移植同时尽量移除。Olsburgh J等报道10例工作台输尿管镜手术，5例使用套石篮，4例使用激光碎石，1例同时使用了上述两种方式^[47]，均能有效清除结石。Sierra A等报道的6例患者均使用输尿管软镜，也达到了100%的结石清除，而且随访1年未发现供受者有再发结石^[48]。当然，如果没有输尿管镜或者根据外科医师的偏好，也可以采取肾盂输尿管切开取石，同样能到达清除结石的目的^[49]。

临床问题8：供肾伴有血管平滑肌脂肪瘤如何处理？

推荐意见10：建议将可切除的血管平滑肌脂肪瘤尽量完整切除，并缝合创面（推荐强度C，证据等级4）。

推荐意见说明：

Anton DG等的文献复习筛选出16例供肾血管平滑肌瘤肾脏移植，供者均未诊断结节性硬化症（tuberonosclerosis, TSC）、肺淋巴管肌瘤病（lymphangioleiomyomatosis, LAM）或者上皮样变；肿瘤大小为0.4～7cm，其中82%的供肾行血管平滑肌脂肪瘤切除。在1～107个月的随访中，所有患者肾功能均稳定，有意思的是未行错构瘤切除的肿瘤大小未见明显增大及恶变^[50]。另外多个个案报道显示体外切除血管平滑肌脂肪瘤后再行肾脏移植均达到了良好的效果^[51,52]。

临床问题9：供肾切除术后是否应该预防静脉血栓？

推荐意见11：活体供者供肾切取术后建议根据静脉血栓风险分级进行血栓预防（推荐强度B，证据等级2b）。

推荐意见说明：

深静脉血栓形成（Deep venous thrombosis, DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism, PE）仍然是大手术后并发症和死亡的主要原因，活体供者也不例外。所有供者在入院和手术后均应根据静脉血栓（venous thromboembolism, VTE）风险评分系统（Padua预测评分表，Caprini血栓评估表，Wells深静脉血栓风险评估量表或Autar修订量表）进行VTE风险评估^[53-56]。VTE中危及以上风险的供者均应进行VTE预防，包括机械挤压（弹力袜，术后踝泵挤压下肢肌肉）；高危风险患者需要接受药物预防（包括阿司匹林，利伐沙班等），甚至需要延长预防时间至出院后1～2周^[53-56]。即便如此，来自瑞士的队列研究显示130例供者均接受低分子肝素及弹力袜预防VTE，但9.2%的供者仍然发生了VTE并接受了强化血栓预防方案^[57]。

临床问题10：供者是否需要采用ERAS?

推荐意见12：建议供者接受ERAS（推荐强度B，证据等级2b）。

推荐意见说明：

加速外科康复（enhanced recovery after surgery, ERAS）已经在外科多个专业得到广泛运用。尽管目前ERAS在活体供肾者术后尚未得到明确推荐，有国内研究显示ERAS组供者其进食时间、下地活动时间、并发症及术后3个月SF-36量表评分均明显优于传统方案组^[58]。美国的RCT也显示采用ERAS方案够明显减少活体供者的住院时长以及镇痛药物使用^[59]。

临床问题11：供者淋巴漏如何预防及处理？

推荐意见13：建议仔细分离肾脏动静脉周围淋巴组织，尽量避免淋巴漏；一旦发生可以采取保守、药物或者外科手术处理。（推荐强度D，证据等级5）

推荐意见说明：

淋巴漏通常被认为是供肾取肾术后较为罕见的并发症，但是有研究表明其发生率约为0.6%～5.9%^[60-62]。手术操作中应尽量仔细分离肾门处淋巴组织，有明确的淋巴渗液可以采用超声刀凝闭或者血管夹夹闭。术后一旦确诊有明确的淋巴漏，特别是大量淋巴漏甚至乳糜性腹水，需要积极处理。处理方式有保守治疗，比如：短期的禁食禁饮、低脂饮食、生长抑素；手术干预，比如穿刺引流、开窗引流、甚至淋巴管造影栓塞^[63,64]。

临床问题12：供者同侧肾上腺肿瘤如何处理？

推荐意见14：如发现供肾同侧有肾上腺肿瘤，建议同期一并切除（推荐强度D，证据等级5）。

推荐意见说明：

约1.3～4.2%的供肾伴有同侧肾上腺肿瘤，现有证据表明完成供肾切除时切除肾上腺肿瘤安全有效，但尚无设计良好的对照研究^[65,66]。来自土耳其的一个队列研究显示，与标准供肾切除相比，同期切除肾上腺肿瘤并不会增加围术期并发症率及中转开放的风险，住院时长也无明显差别^[67]。

三、小结

活体供肾是扩大肾脏来源的重要措施。随着微创手术的普及，腹腔镜及机器人手术会逐渐成为活体供肾切取的标准术式；但对具体的每一个手术，需要根据术者的经验及偏好，以及受体的情况综合考虑。本指南的推荐和建议，均是基于现有的文献和有限的临床经验来提出，其中部分问题现阶段缺乏高质量的循证医学证据，因此不可避免地存在局限和不足。期待未来能够通过更多的循证医学证据和临床经验的积累，进一步完善和更新修订本指南。

执笔作者：宋涂润（四川大学华西医院），林涛（四川大学华西医院）

通信作者：

林涛（四川大学华西医院）

Email：dr_taolin@163.com

主审专家：薛武军（西安交通大学第一附属医院），蔡明（浙江大学医学院第二附属医院），林涛（四川大学华西医院），吴建永（浙江大学医学院第一附属医院）

审稿专家（按照姓氏笔画排序）：王长希（中山大学附属第一医院），王毅（海南医学院第二附属医院），田普训（西安交通大学医学院第一附属医院），戎瑞明（复旦大学附属中山医院），刘洪涛（中国科学技术大学附属第一医院安徽省立医院），邱江（中山大学附属第一医院），宋涂润（四川大学华西医院），张伟杰（华中科技大学同济医学院附属同济医院），张明（上海交通大学医学院附属仁济医院），陈正（广州医学院第二附属医院），陈刚（华中科技大学同济医学院附属同济医院），范钰（四川大学华西医院），林俊（首都医科大学附属北京友谊医院），尚文俊（郑州大学第一附属医院），周洪澜（吉林大学第一医院），莫春柏（天津市第一中心医院），徐小松（陆军军医大学第一附属医院），谢续标（中南大学湘雅二医院），谭州科（遵义医科大学附属医院）

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