引言：eGFR＜45 ml/min/1.73m^2，哪些降糖药需减量或禁用？

近日，《中国糖尿病肾脏病基层管理指南》于《中华全科医师杂志》发布，以期助力提高全科医生对糖尿病肾脏病（DKD）的早期筛查能力、诊疗能力及规范优化社区DKD的管理，延缓患者进展至终末期肾脏病及预防相关并发症，本文主要分享治疗部分。（文献链接见文末）

DKD的防治：基层诊疗机构是主战场

指南指出，DKD是糖尿病最常见的并发症之一。随着中国城镇化进展的加速，老龄化、肥胖人群的增加以及运动量下降等问题的日趋显现，我国糖尿病发病率呈逐年上升趋势，同时导致慢性肾脏病的病因谱发生改变。根据中国肾脏病网络调查显示，自2011年起DKD取代了肾小球肾炎成为我国新发慢性肾脏病的首位病因，DKD患者不但面临未来肾衰竭的风险，而且心血管疾病发生的风险显著增加。

我国绝大多数DKD患者处于早期无症状阶段，而大部分的DKD早期筛查和诊治工作是由基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室）承担，管理水平将影响我国慢性肾脏病甚至心脑血管疾病的发展趋势。本指南的应用对象为基层医疗卫生机构，涉及管理对象主要包括DKD相对早期阶段，即慢性肾脏病G1~G3期的患者。慢性肾脏病G4~G5期患者（eGFR<30 ml/min/1.73m^2）建议由肾脏病专科医生进行管理。慢性肾脏病（CKD）的分期、风险分层与随访频率见下图。

图1 慢性肾脏病（CKD）分期、风险分层、随访频率

DKD治疗篇：eGFR＜45，这些降糖药需减量或禁用

指南指出，DKD的药物治疗目标主要是延缓肾脏病的进展和降低心血管并发症的发生，目前有循证医学证据的药物干预模式包括：①严格的血压控制［<130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］；②足量的肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi），如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物；③钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）；④长效胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）；⑤高选择性非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（ns-MRA），这些药物均有较为明确的证据显示可以显著降低蛋白尿和延缓肾功能下降的进展，同时可以显著减少心血管并发症的发生。

指南就DKD患者降糖药物给出以下两项建议，而具体的药物应用原则建议参照相关的糖尿病临床实践指南。DKD患者选择降糖药物时的特性参考以及根据eGFR水平调整药物用量的建议见图2、图3。

➤建议：推荐DKD患者eGFR≥30 ml/min/1.73m^2并且伴有白蛋白尿时使用SGLT2i降低蛋白尿、延缓肾功能下降的进展，并减少心血管并发症的发生。

➤建议：对于DKD患者使用二甲双胍联合SGLT2i血糖仍未达标或不能耐受上述药物时，推荐使用具有延缓DKD进展证据的GLP-1 RA，可以一定程度地减少肾脏事件。

图2 糖尿病肾脏病患者选择降糖药物时的特性参考

图3 肾功能eGFR<45 ml/min/1.73m^2时降糖药物剂量的调整建议

DKD治疗篇：血压目标130/80，降压药首选ACEI/ARB

指南就DKD患者的血压控制目标及降糖药的选择提出以下4项主要建议。糖尿病合并高血压患者的降压治疗推荐流程图见下图。

➤建议：强化降压目标，血压控制于<130/80 mmHg。

➤建议：强烈推荐糖尿病伴高血压或出现蛋白尿患者首选ACEI或ARB类药物治疗，缓慢增加至最大可耐受剂量，以降低蛋白尿水平和延缓肾功能下降的进展，并减少心血管并发症。

➤建议：不建议ACEI、ARB或肾素抑制剂阿利吉仑之间进行任何联合治疗。

➤建议：2型糖尿病患者eGFR≥25 ml/min/1.73m^2、血钾水平正常、UACR≥30 mg/g、ACEI/ARB已达最大耐受剂量时，推荐应用对肾脏和心血管有益的ns-MRA（如非奈利酮）治疗。

图4 糖尿病合并高血压患者的降压治疗推荐流程图

DKD治疗篇：生活方式干预，强调限盐、适量蛋白质、规律运动

指南指出，生活方式干预是DKD患者管理的重要措施，主要给出包括“强调限制钠盐摄入、保证蛋白质的适量摄入以及规律运动”在内的三项建议：

➤建议：DKD患者的钠摄入量应<2 g/d，约相当于5.0 g氯化钠的含量。

➤建议：DKD G1~G3期患者蛋白摄入量为0.6~0.8 g/kg/d。

➤建议：每周累计≥150 min的中等强度体育锻炼或达到与自身心血管和身体耐受力相适应的水平。

1.低盐饮食

建议DKD患者的钠摄入量应<2 g/d，约相当于5.0 g氯化钠的含量。一般人群及慢性肾脏病患者低盐摄入可以降低血压，有心肾保护作用。已有循证医学证据显示饮食管理具有肾脏保护效应，严格限制盐分摄入可显著降低患者蛋白尿水平、减轻水肿。

2.适量摄入蛋白质

建议DKD G1~G3期患者蛋白摄入量为0.6~0.8 g/kg/d。长期高蛋白饮食（>0.8 g/kg/d）可能会增加肾脏负担包括肾小球高滤过、肾小球内压力增加，加重慢性肾脏病患者的代谢性酸中毒情况。但是对于糖尿病患者，在控制碳水化合物、脂肪、热量的基础上，限制蛋白质摄入（<0.8 g/kg/d）则有可能因降低患者饮食中的热量成分，导致体重大幅下降，引起营养不良，降低患者的生命质量。

此外，适量蛋白质的摄入可避免糖尿病患者低血糖发生。美国国家肾脏基金会（NKF）肾脏病预后质量倡议（KDOQI）建议糖尿病合并慢性肾脏病患者蛋白质摄入量为0.6~0.8 g/kg/d。因此，本指南推荐DKD G1~G3期患者的蛋白摄入为0.6~0.8 g/kg/d，以优质蛋白为主，如鸡蛋、牛奶、鱼虾类、大豆蛋白等。终末期肾脏病或透析患者应增加优质蛋白质摄入的比例以维持体内氮平衡。

3.规律运动

建议每周累计≥150 min的中等强度体育锻炼或达到与自身心血管和身体耐受力相适应的水平。在糖尿病或慢性肾脏病人群，已有研究证实提高体力活动水平有利于改善心脏代谢以及肾脏功能和认知功能，降低病死率。因此本指南与KDIGO 慢性肾脏病指南建议相一致，推荐DKD患者每周进行≥150 min中等强度体力活动，避免久坐不动。但是，建议全科医生在指导患者运动目标时应个体化，综合考虑患者的年龄、心血管合并症、基础运动水平、防跌倒能力等因素。

DKD治疗篇：血脂与肥胖的管理

血脂异常在糖尿病和慢性肾脏病患者中都很常见，并且显著增加动脉粥样硬化性心脏病（ASCVD）、死亡发生的风险。建议DKD患者每年至少应检查1次血脂［包括总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）］。降低非HDL-C尤其是LDL-C是血脂管理的主要目标，因其可显著降低患者大血管病变和死亡风险，建议：

➤根据ASCVD的风险等级，推荐LDL-C的降脂目标以及他汀类药物强度的选择。若胆固醇仍不能达标，则联合其他降脂药物（如依折麦布）。

➤LDL-C达标后，甘油三酯水平仍高，可在他汀类药物基础上选用贝特类药物。

➤如果空腹甘油三酯≥5.7 mmol/L，为预防急性胰腺炎，首先使用降低甘油三酯的药物。

➤接受降脂治疗4~12周后检查患者的依从性和生活方式、血脂改变的情况，通过复查血脂了解患者对降脂药的反应，及早发现药物的不良反应，根据需要每3~12个月重复1次。

超重和肥胖是DKD患者疾病进展的重要危险因素，且进一步增加心血管疾病发生风险。体重管理是DKD治疗的重要环节，不仅可以改善血糖控制情况、减少降糖药物的使用，并对DKD患者的代谢相关指标如血压、血脂等，同样具有改善作用，建议：

➤超重和肥胖糖尿病患者的短期减重目标为3~6个月减轻体重的5%~10%。

➤对于已经实现短期目标的患者，应进一步制定长期（例如1年）综合减重计划。

➤体重管理主要通过改善生活方式干预、使用具有减重作用的降糖药、代谢手术等综合手段实现。

文献链接：https://guide.medlive.cn/guideline/28016

参考资料：中华医学会全科医学分会,《中国糖尿病肾脏病基层管理指南》编写专家组.中国糖尿病肾脏病基层管理指南[J].中华全科医师杂志,2023,22(2):146-157.DOI：10.3760/cma.j.cn114798-20221101-01037.