指南建议，对于发病12小时之内的ST段抬高型心肌梗死患者，或12-24小时就诊但仍有缺血症状或血流动力学不稳定者，指南推荐应该进行再灌注治疗。但如果不能进行急诊介入治疗，是否所有患者都应去溶栓呢？

阜外医院蒋立新团队近期应用典型的决策树方法，分析了China PEACE研究中适宜溶栓但没有接受任何再灌注治疗的患者，得出的结论对心梗指南提出了挑战。

该研究发现，男性患者收缩压≥100 mmHg且年龄<60岁的，院内死亡率仅仅为2.5%，远低于总体平均的15%；如果进一步排除前壁心梗病例，那么院内死亡率更是只有1.1%，作者认为，这类患者总数约占10%，死亡率很低，溶栓有可能得不偿失。

基于既往溶栓临床试验结果的假设推算，若患者死亡风险<3%，1000例患者溶栓可减少5例的院内心源性死亡（从30例减至25例）；但不幸的是，将会发生7例脑出血（其中4例致死，2例致残）和20例其他出血并发症。换而言之，死亡风险<3%的患者溶栓获益未明显大于风险。

作者认为，包括指南在内，就算是众人眼中的金科玉律，也存在其自身的局限性。在这个精准医学方兴未艾的新时代，用开放大胆的思路和创新严谨的方法解读证据，甚至提出挑战，也将对临床实践的发展起到不容忽视的推动作用。

但作者也表示，该研究仅仅观察了院内的死亡率，时间尚短，不能说明远期的结果；另外，该研究是回顾性研究，也受参研医院水平和病历书写的限制，该人群真正的获益和风险还需前瞻性研究来验证。

简版决策树

来源：

[1] Li X, Li J, Masoudi FA, et al. China PEACE risk estimation tool for in-hospital death from acute myocardial infarction: an early risk classification tree for decisions about fibrinolytic therapy. BMJ Open, 2016, 6(10).

[2] Li J, Li X, Ross JS, et al. Fibrinolytic therapy in hospitals without percutaneous coronary intervention capabilities in China from 2001 to 2011: China PEACE-retrospective AMI study. European Heart Journal:Acute Cardiovascular Care 2016.

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