当下，冠状动脉有创诊疗方法不断推陈出新，从材料到技术，从设备到理念，都在经历革新。那么，冠状动脉无创诊疗的代表冠状动脉CT血管成像（CTA）是否也有新进展呢？我们有幸邀请到了冠脉CTA和冠状动脉有创诊疗的几位代表，举办辩论、各展所长，希望各位选手能够畅所欲言！

作者：王玉伟金迪潍坊市益都中心医院

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1.传统观念的对决

主持人话音刚落，“有创队”的先锋冠状动脉造影（CAG）就先声夺人：“还有什么需要辩论的吗？我们冠脉有创诊疗技术日新月异，你们冠脉CTA却还是一成不变的静推造影剂、扫描成像，除CT扫描层数增加了，还有啥进步吗？”此话一出，引起“有创队”队员们一阵哄笑。

而冠脉CTA不急不忙，等笑声过后才开始发言：“冠脉CTA作为无创性检查，危险性较低，适用性强，对于基础疾病较多、有创检查存在禁忌、冠状动脉起源畸形、心肌桥的患者，冠脉CTA是不错的选择。”

CAG哈哈大笑，说道：“老生常谈，毫无新意！都多少年了，你这说辞就没有变过。冠脉CTA的空间分辨率、时间分辨率不足，对冠脉显示能力达不到CAG水平，心率过快、心律不齐都会影响图像重建的质量,而CAG就不存在这种问题。而且一旦冠脉钙化过于严重，还会影响冠脉CTA对血管狭窄程度的判断！”

冠脉CTA反驳道：“冠脉CTA不仅能观察血管腔的大小，而且管腔外及管壁情况均能显示。在冠状动脉病变早期血管可发生正性重构现象，单纯CAG检查往往会漏诊，而冠脉CTA能很好显示管腔外斑块情况而指导临床。此外，冠脉CTA的优势在于完全狭窄闭塞的血管远端因侧支循环的建立仍能显影，而CAG对于闭塞血管远端的评估较差。”

CAG依然信心十足：“你这说的都是传统CAG的缺点，我们队里还有其他成员，都是你所难以企及的高度！”

2.血流储备分数（FFR）

“有创队”的第二位成员是FFR，他说道：“常规的影像学检查主要提供解剖信息评估冠状动脉狭窄程度，难以从功能学角度评价狭窄对心肌血供的影响、鉴别缺血特异性病灶。FFR被认为是评价冠状动脉血管生理功能的金标准，压力微导管测量FFR、冠脉造影血流储备分数（caFFR）都是行之有效的监测方法，这点你能做到吗？”

冠脉CTA：“FFR是评价冠状动脉血管生理功能的‘金标准’，但是有创测量价格昂贵，临床应用受限。基于冠脉CTA影像数据应用高级计算流体力学及深度学习等方法获得的FFR（CT-FFR）能在单次检查期间同时提供冠状动脉解剖和生理学信息，已经成为临床研究和应用的新热点。CT-FFR不但可以分析那些可能存在血流受限的临界病变，也可用于管腔直径狭窄＜90%的无心肌缺血证据的病变，急性冠脉综合征非罪犯病变、急性ST段抬高型心肌梗死发病6天后的罪犯血管、非ST段抬高型急性冠脉综合征罪犯血管不明确的功能学评价。”

有创队再次发难：“虽然CT能评价FFR，但对于心肌梗死、血运重建后、冠脉分叉和复杂病变的应用经验不足，对微血管病变、广泛严重钙化病变的应用也受到限制。”

冠脉CTA：“我承认自己的不足，CT-FFR技术还有很大的发展空间，CT-FFR与有创的FFR相比有较高的一致性，有可能改变冠心病的诊疗流程，前景光明。”

3.从发现斑块到勘透斑块

轮到“有创队”血管内超声（IVUS）发言了：“动脉粥样硬化斑块是导致冠心病的病理学基础，易损斑块破裂、血栓形成是发生主要不良心血管事件（MACE）的重要原因，在急性冠脉综合征（ACS）的发生和发展中起着至关重要的作用，发现斑块只是初级要求，识别高危易损斑块才是重点。目前看来，IVUS和光学相干断层成像（OCT）是斑块在体内评估的“金标准”，与斑块组织病理学结果的一致性最好！”

冠脉CTA回应道：“冠脉CTA目的不仅仅是检测管腔狭窄或者区分斑块类型，更重要的是识别斑块的易损性，从而进行危险分层。冠脉CTA显示的高危斑块特征包括低密度斑块、正性重构、点状钙化和“餐巾环”征，其中正性重构可能是一致性最高的特征，同一病变中至少同时存在两个高危斑块特征被认为是易损斑块。与IVUS对照研究显示，冠脉CTA可以准确评估ACS患者的易损斑块特征，对指导冠心病患者临床管理有重要意义。冠脉CTA显示的斑块负荷也与心血管不良预后相关。”

IVUS尖锐的指出“话虽如此，但目前临床上冠脉CTA报告大多还停留在描述管腔狭窄以及斑块粗略分类上，对斑块分析和评估还缺乏一致性的认识。尽管脂质斑块和纤维斑块的平均CT值有差异，但其CT值常存在重叠。CT值的测量也受到设备空间分辨力、图像噪声、运动伪影及部分容积效应影响，不同厂商软件之间的测量差异性也依然存在。冠脉CTA对进一步准确区分脂质斑块及纤维斑块还有一定局限性。”

冠脉CTA：“冠脉CTA作为冠心病一级预防和稳定性冠心病的一线检查技术，受到AHA、ACC、ESC等多个心脏病协会的推荐，并有望成为心血管病二级预防的主流工具，这些是有创检查所不能比拟的！而且在ACS患者的斑块评估中，也具有一定的潜质。希望大家能看到我们的进步。”

4.主持人总结

虽然有创性检查在清晰和精准等方面具有优势，造就了一个又一个‘金标准’，但‘有创’二字本身就是一种劣势，而且费用较高，许多检查项目尚未纳入医保，在基层医院也未得到普及。

心率异常相关的伪影、钙化斑块的影响是CT在心脏成像方面的传统限制，但是在便捷、低廉等方面也有不少优点，再加上冠脉CTA在血管成像斑块分析及血流储备分数等方面都取得了长足的进步，未来可期。最后，再次感谢各位选手的精彩发言！

参考文献：

[1]中华医学会放射学分会质量控制与安全管理专业委员会, 江苏省医学会放射学分会, 智能影像与质量安全学组. 冠状动脉CT血流储备分数应用中国专家建议[J]. 中华放射学杂志, 2020, 54(10): 925-933.

[2]中国医师协会放射医师分会. 冠状动脉CT血管成像斑块分析和应用中国专家建议[J]. 中华放射学杂志, 2022, 56(6): 595-607.

[3]陈灏珠, 何梅先, 魏盟, 等. 实用心脏病学（第五版）[M]. 上海科学技术出版社, 2016.