近日，JAMA网络开放子刊发表的一项覆盖46项随机对照试验、近25万例无并发症的高血压患者网络Meta分析发现：

收缩压每降低10 mmHg，心血管死亡、脑卒中、总心血管事件发生风险分别降低13%、17%、14%。舒张压每降低5 mmHg，上述事件发生风险分别降低14%、20%、16%，证实不论是收缩压还是舒张压，只要血压降低均能带来获益。

在降低心肌梗死风险上，与安慰剂组相比，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）效果最佳，ACEI组降幅为28%，二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB）组、β受体阻滞剂组降幅分别为21%、20%，而ARB未能显著降低心肌梗死风险。

图1 五类常用降压药物对心肌梗死风险的降低效果

这一结果与近期意大利比萨大学临床和实验医学系的Stefano Taddei教授发表的文章观点一致。Taddei在文章中指出，在预防心肌梗死和总死亡率方面，ACEI远远优于ARB。

近年来的不少Meta分析和综述均显示，在预防心血管事件尤其心肌梗死方面，ACEI相较于ARB有明显优势。

2014年我国浙江学者发表在JAMA内科学子刊上的一项包含35项随机临床试验的Meta分析也表明，在糖尿病患者中，与安慰剂相比，ACEI可显著降低全因死亡、心血管死亡、主要不良心血管事件的风险（降幅分别为13%、17%、14%），其中心肌梗死风险降幅达21%，但ARB对这些事件无明显预防作用。

作者认为，对于糖尿病患者，应考虑将ACEI作为预防死亡和合并症的一线药物。

2017年，上海第十人民医院徐大春等开展的一项包含38项随机对照研究、近5万人的Meta分析提示，在心衰患者中，ACEI可显著降低全因死亡和心血管死亡风险（降幅分别为11%和14%），而ARB在这些方面无明显益处。

2017年，加拿大北约克总医院Martin H Strauss等在一篇综述中指出，尽管ACEI和ARB对脑卒中的预防效果相似，但ACEI还能在高风险高血压、糖尿病、老年人、血管疾病、慢性心衰等患者中降低心肌梗死和死亡风险，而ARB未能显示出类似获益。

因此，他们认为，高危人群在选择RAAS抑制剂时，应优选ACEI。

ACEI和ARB的心血管获益差别，主要在于两者的作用机制不同。

ARB阻断血管紧张素1型（AT1）受体，导致血管紧张素Ⅱ与AT2受体过度结合，AT2受体的过度激活后或会促进内皮细胞凋亡、抑制血管生成，导致斑块不稳定、破裂。

ACEI则通过抑制血管紧张素转换酶（ACE），降低血管紧张素Ⅱ水平，不激活AT1-4受体，上调缓激肽和血管紧张素1-7的保护效应，更大程度降低心肌梗死风险。

图2 ACEI与ARB对心血管保护的不同作用机制

这项最新的Meta分析还显示，ACEI、二氢吡啶类CCB、噻嗪类利尿剂在降低总心血管事件（降幅约30%）、心血管死亡（降幅约20%）、脑卒中（降幅约35%）风险等方面效果相似，而利尿剂似乎是预防血运重建的最佳药物。

具体分析结果如下：

（1）在降低总的心血管事件风险方面，与安慰剂相比，ACEI、二氢吡啶类CCB、β受体阻滞剂、ARB、利尿剂降幅分别为29%、27%、17%、21%、27%。

（2）在降低心血管死亡风险方面，与安慰剂相比，ACEI、二氢吡啶类CCB、ARB、利尿剂降幅依次为20%、20%、15%、22%。

（3）在降低脑卒中风险方面，与安慰剂相比，ACEI、二氢吡啶类CCB、β受体阻滞剂、ARB、利尿剂降幅分别为34%、39%、20%、31%、37%。

（4）在降低血运重建风险方面，利尿剂效果最明显，降幅为33%。

来源：

[1]Comparison of Cardiovascular Events Among Users of Different Classes of Antihypertension Medications: A Systematic Review and Network Meta-analysis. JAMA Netw Open, 2020, 3(2): e1921618.

[2]Stefano TADDEI. ACE-inhibitor/calcium antagonist combination: is this the first-choice therapy in arterial hypertension? Minerva Medica, 2019, 110(6): 546-554.

[3]Effect of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers on All-Cause Mortality, Cardiovascular Deaths, and Cardiovascular Events in Patients With Diabetes Mellitus: A Meta-Analysis. JAMA Intern Med, 2014, 174(5): 773-785.

[4]Effect of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers on Cardiovascular Events in Patients With Heart Failure: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. BMC Cardiovasc Disord, 2017, 17(1): 257.

[5]The Divergent Cardiovascular Effects of Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers on Myocardial Infarction and Death. Prog Cardiovasc Dis, 2016, 58(5): 473-482.

[6] Impact of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Statins on Viral Pneumonia. Proc (Bayl Univ Med Cent), 2018, 31(4): 419-423.

转载：请标明“中国循环杂志”

欢迎购买《中国循环杂志》指南增刊和《GAP-CCBC精彩病例荟萃2019》！

《中国循环杂志》指南专刊，邀请来自国内各相关领域的资深专家，对过去一年近 30 个重要指南进行了详尽解读，愿能为广大心血管医生带来新知识、新理念、新思维。点击查看内容

长按图片，显示识别二维码，或用手机扫描二维码即可进入购买流程：

“阜外说心脏”入选国家卫生健康委品牌活动推荐名单

“阜外说心脏”，采用网络直播的方式，向广大心血管疾病患者提供科学、规范、靠谱的心血管疾病自我管理知识。经国家心血管病中心推荐，卫健委宣传司评选，“阜外说心脏” 系列节目入选国家卫生健康委品牌活动推荐名单。

每天一个微视频，助您心血管健康。

关于非法网站冒用我刊名义进行征稿的特别提醒

近期我们发现一些网站冒用“中国循环杂志”名义征稿，并承诺“职称论文权威快速发表”。

我刊郑重提醒各位作者，向《中国循环杂志》投稿，一定要登录中国循环杂志官方网站：

http://www.chinacirculation.org

进入“作者投稿”，在“作者投稿管理平台”中投稿。

本刊联系电话：010-68331974

订阅点击：

http://chinacirculation.org/WX/home/zxdy