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“心理建设，精准手术和悉心康复是帮助这个孩子走出伤病、重返绿荫的三件法宝”。

【病例分享】

基本情况

患者男，18岁，足球运动员。主诉“左膝关节扭伤后8天”。

病史

8天前患者足球比赛中扭伤左膝关节（无对抗情况下），伤后关节剧烈疼痛，无法站立。替换下场经场边紧急处理后，于赛区当地医院就诊，MRI提示左膝ACL断裂。

专科查体

关节肿胀

Bulge sign：阳性

AROM：5~70°

PROM：0~100°

Lachman试验：阳性

前抽屉试验（ADT）：阳性

轴移试验（Pivot shift）：

无法检查

杠杆试验（Lever test）：阳性

辅助检查

MRI检查：单发ACL损伤、未见明确的半月板、关节软骨、侧副韧带损伤信号。

MRI影像学检查

术前情况

入院当天

病情特点：“症状相对轻、关节功能差、心理状态糟”。

入院当天，轮椅推行，无法行走；

关节肿胀，Bulge sign阳性；

股四头肌轻度萎缩，无法激活；

AROM：5~70°；

PROM：0~100°；

疼痛VAS：3分；

ACL-RSI（心理量表，百分制）＝9分（心理状态！！！）；

Lysholm评分：15分；

IKDC主观评分：12分；

Tegner评分：0分。

术前康复和心理疏导

受负面因素诱导，患者伤后一度以为职业生涯前途渺茫，情绪低落，心理状态不佳。赛区内因未能及时开展康复，关节功能不佳，在关节肿胀疼痛症状相对较轻的情况下，依旧不敢负重行走（轮椅推入）。

经系统术前康复（控制症状、活动度、肌力恢复、步态训练），患膝功能部分恢复，可负重行走。经过沟通交流，患者对损伤病因、手术方案、预期疗效有充分了解。其中，通过医师术前谈话配合心理疏导帮助患者清晰认识ACL损伤特点以及可预期的治疗结果对其重塑信心、克服负面情绪具有重要作用。

入院第三天

患者膝关节症状缓解、关节功能获得改善；心理状态获得提升。上述两点对患者术后康复具有重要意义!

入院后第3天，患者关节肿胀改善、股四头肌激活、可负重行走；

AROM：0~115°；

ACL-RSI＝41分（心理改善）：运动相关情绪33，重返运动信心90；再次损伤恐惧：0；

Lysholn评分：46分；

IKDC：40分；

Tegner评分：1分

Chen, T., et al. (2017). "Translation, cultural adaptation and validation of simplified Chinese version of the anterior cruciate ligament return to sport after injury (ACL-RSI) scale." PLoS One 12(8): e0183095.

“ACL-RSI心理问卷”2017年由华山运动医学团队汉化，临床应用至今，能有效评估患者心理状态，简单细分为三项：情绪、信息、以及再伤恐惧。

术中情况

术中诊断为“左膝单发前交叉韧带损伤”，手术由陈世益教授主刀，采用LARS（AC120）行ACL重建。胫骨和股骨隧道定位选取标准类等长点，保留部分韧带残端。

Wan, F., et al. (2019). "Effect of Nearly Isometric ACL Reconstruction on Graft-Tunnel Motion: A Quantitative Clinical Study." Orthop J Sports Med 7(12): 2325967119890382.

华山运动医学团队2019年报道了陈世益教授首创的ACL重建类等长定位技术。该技术可有效降低移植物与骨道间滑动，有效降低关节屈伸活动中韧带承受应力。

术后康复

术后2周内

（临床康复）

物理治疗，早期控制症状；积极训练肌力和关节活动度

目标：利用临床康复手段积极恢复关节功能

示例图

术后2~4周

（临床康复）

在控制症状，恢复关节活动度的前提下，开展肌肉力量（重视屈肌力量）训练，本体感觉训练、平衡性训练。

目的：恢复关节功能和正常步态，为训练（training）创造条件。

临床康复阶段测试

（术后第四周）

患者主观评分（PRO）

关节症状 Lysholm评分：90分

心理状态 ACL-RSI评分：65分

专科查体

（2000IKDC膝关节评价标准）

关节肿胀：A级

关节活动度：A级，AROM（-3～120度）；PROM（-3～126度）

关节稳定性：A级

等速肌力测试

伸膝力矩（60度/秒）：3.3Nm/Kg

LSI：0.92

H/Q（60度/秒）：0.72

症状控制满意，关节活动恢复理想的前提下，患者能够完成慢跑。标志成功重返运动

轻体力运动（慢跑）

术后4~8周

训练（training）阶段

在完成康复评定的前提下，开展训练，包括：单脚跳练习、直线冲刺、变速跑、切步变向训练等内容。

目的：改善患者关节运动功能和体能，提升患者自信心。

术后4~8周

术后8~12周

训练（training）阶段

重返训练

梦想成真

术后1年，患者作为U23球员升至一线队，梦想成真！

本案例临床康复：由复旦大学附属华山医院运动医学科运动康复团队负责；

本案例康复训练（training）：由资深训练师、体能教练孙鹏负责。（孙鹏：东北财经大学副教授；Nike大中华区顾问导师；大连人足球俱乐部一线队体能康复训练负责人、Total Performance联合创始人）

【总结】

心理建设，精准手术和悉心康复是帮助年轻运动员走出伤病、重返绿荫的三件法宝。三者紧密联系、相互贯通、相互作用、是有机统一的整体。

心理建设：一方面基于医患交流和心理疏导，另一方面与早期症状缓解和功能恢复密不可分；重塑信心、调整情绪、正确看待运动损伤对提高患者依从性和康复质量至关重要。

精准手术：避免医源性手术失败和并发症的核心环节，是早期症状缓解和恢复关节稳定性的压舱石。手术时机选择、隧道定位精准、合并损伤正确处理为后续康复铺平道路。

悉心康复：是患者从病房走向球场的桥梁。临床康复和后期训练缺一不可，早期恢复功能为针对性训练创造有利条件，后者可进一步提升关节功能，帮助患者建立信心和能力，最终重返赛场。

需要指出的是，人工韧带的应用优势在于：

1．提供即时力学强度，没有漫长的韧带化过程和植入后力学强度下降时期，因此允许患者早期开展康复和功能训练。

2．手术损伤相对小（与自体移植物相比），有利于术后早期症状缓解。

陈医师所在团队认为，上述优势客观上为“心理建设，精准手术和悉心康复”三者形成有机整体提供了有利局面，能帮助患者更积极面对伤病，利于医生、康复师、训练师开展治疗、相互协作，最终帮助患者实现“重返运动”这一目标。

PS：基于近期的随访研究，陈医师所在团队发现经过规范康复治疗（术前+术后）和积极有效的心理建设，在采用类等长定位技术的前提下，以四股自体STG单束重建ACL同样能够获得早期症状缓解（术后4周，Lysholm评分：90分）。但面对移植物在体内“先坏死-血管化-再塑形”的漫长过程，无法常规（不敢）开展有强度的功能训练，尤其是开链运动。

患者重返涉及“高强度、对抗性、涉及膝关节频繁扭转的运动（足球、篮球等）”常在术后1～2年后才能实现。对于有些运动员，重返运动时间可能会更久，甚至就此告别赛场。不得不说，这的确是很遗憾的结局。

陈天午医师

医学博士，主治医师

复旦大学附属华山医院运动医学科

陈天午医师毕业于复旦大学上海医学院，师从导师陈世益教授，专业方向为“膝关节交叉韧带损伤诊疗及重返运动”，2018年获运动医学博士学位（临床型硕博连读）。过去5年，围绕前交叉损伤诊疗的临床实践与基础科研，以第一作者发表相关论文10篇；执笔中国专家共识4部；承担国家重点实验室开放课题2项、上海市科委科研基金1项。长期以来，作为医疗顾问积极参与体育赛事临场保障工作，为中国室内橄榄球联赛（CAFL），中国足球小将（Chinese Football Boy）、2034杯等赛事提供医疗服务，并发表相关论文2篇。

本文由运医前沿编辑秋月根据陈天午医师演讲内容整理，如有未完善处敬请谅解，感谢陈天午医师的审阅修改。此文内容仅供学习交流，不代表运医前沿观点。如有侵权，请联系删除。

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撰稿：秋月

校对：小荷

审核：陈天午医师

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