导读

肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，iCCA）发生在肝内，是仅次于肝细胞癌的第二大原发性肝癌，在全球范围内的发病率呈上升趋势。2023 EASL/ILCA临床实践指南主要针对iCCA的临床管理提供循证指导。

一、疾病分型

1. 建议将iCCA分为大导管型和小导管型，基于其预后和治疗意义，这可能具有临床应用价值（LoE 4/5，弱推荐）。

2. 建议将iCCA大体分型与病理分型相结合，结果更可靠且重复性更强（LoE 4，弱推荐）。

二、危险因素

3. 建议使用非侵入性放射学检测对原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）患者进行年度监测（LoE 4，弱推荐）。

4. 对于PSC患者，在不同的影像学检测方法中，建议使用MRI+MRCP进行监测，诊断准确性较高（LoE 4，弱推荐）。

5. 对于肝硬化患者，建议每6个月进行一次超声监测，可能对早期发现iCCA有效（LoE 4，弱推荐）。

6. 对于肝吸虫感染患者，建议每隔6个月进行一次腹部超声监测（LoE 2，强推荐）。

三、预防特定高危患者的iCCA

7. 教育活动或是改变行为以预防肝吸虫感染和再感染的有效方法（LoE 4，弱推荐）。

8. 鉴于已发表研究的性质、低质量和相互矛盾的结果（回顾性、观察性、单中心或仅限于特定区域的研究），不可能推荐肝切除术作为预防肝内胆管结石患者iCCA的策略（LoE 4，无法提供建议）。

四、诊断和分期

9. 推荐进行肿瘤活检以明确诊断。尽管证据质量较低，但这一推荐的等级与明确诊断具有重要临床相关性一样强烈（LoE 4，强推荐）。

10. 免疫组化可用于确认/诊断iCCA及其亚型，以便将其与转移性肝肿瘤相区分（LoE 4，弱推荐）。

11. 对于复发风险高的患者（如淋巴结或切缘阳性、血管侵犯或多灶性肝内疾病），建议在诊断时进行基因检测（LoE 5；弱推荐）。

12. 应考虑使用MRI而非CT扫描进行肝内iCCA分期（LoE 2，强推荐）。

13. 鉴于PET扫描在识别淋巴结转移方面的强大作用，明显可切除iCCA的患者应常规进行FDG-PET扫描，以在分期评估中识别标准CT扫描或MRI未显示的淋巴结转移（LoE 2，强推荐）。

14. 明显可切除iCCA的患者应在分期评估期间接受内镜超声细针穿刺淋巴结取样，以确定淋巴结转移情况，阳性结果将改变治疗策略（从LoE 2研究推断，强推荐）。

五、治疗

15. 对于部分多灶性、单叶性iCCA患者，可考虑手术切除iCCA（LoE 4，弱推荐）。

16. 对于肉眼可见下腔静脉、肝静脉或门静脉侵犯的iCCA患者，现有证据不足以推荐考虑手术切除而非局部和/或全身治疗（LoE 4，无法提供建议）。

17. 对于技术上具有挑战性但可切除的iCCA，如果存在R1切除可能，可考虑新辅助全身化疗（LoE 4，弱推荐）。

18. 在进行根治性切除术后，推荐口服氟嘧啶（卡培他滨或S1）治疗6个月（LoE2，强推荐）。

19. 对于合并肝硬化的早期iCCA（≤3 cm），可考虑进行肝移植，最好是根据研究方案来（LoE 4，弱推荐）。

20. 对于局部晚期iCCA，不应在临床试验之外进行肝移植（LoE 4，弱推荐）。

21. 对于不可切除iCCA且一般情况良好的患者，应将吉西他滨+顺铂作为一线化疗方案，并在可行的情况下联合度伐利尤单抗治疗（LoE 1，强推荐）。

22. 对于一般情况较差的iCCA患者，吉西他滨单药治疗或联合S-1治疗疗效相当，且不良事件较少（LoE 2，弱推荐）。

23. 对于部分不可切除iCCA的患者，介入治疗（选择性内放射治疗、化疗栓塞和动脉内化疗）可行且安全，可能是一种合理的选择（LoE 4，弱推荐）。

24. 对于单个肿瘤<2 cm且不可切除或无法手术的iCCA患者，热消融可作为一种良好的替代方案，可行且安全（LoE 4，弱推荐）。

25. 由于证据不足，对于外放射治疗作为不可切除的局部iCCA全身治疗的替代方案，无法给出支持或反对的推荐建议（LoE 4，无法提供建议）。

26. 对于一线化疗后出现进展的iCCA和dMMR/MSI-H患者，免疫检查点抑制剂应作为一种治疗选择（LoE 4，强推荐）。

27. 对于标准一线化疗后出现进展的iCCA和FGFR2融合或重排的患者，应推荐FGFR抑制剂治疗（LoE 2，强推荐）。

28. 对于一般情况良好的iCCA患者，一线化疗后出现进展，应接受以下治疗：IDH1突变患者可接受FOLFOX化疗或ivosidenib治疗；FGFR2融合或重排患者可接受FGFR抑制剂治疗；未在一线使用度伐利尤单抗的dMMR/MSI-H患者可接受免疫检查点抑制剂治疗（LoE 2，强推荐）。

六、评估复发

29. 在通过影像学方法评估手术或介入治疗后的复发时，应考虑与不同治疗相关的技术问题（如经动脉化疗栓塞、经动脉放射栓塞、手术）。建议任何肝脏的影像学评估都应辅以胸部、腹部和骨盆的CT扫描，因为复发可能发生在肝内或肝外（LoE 4；弱推荐）。