肩袖修复术是运医领域常见的一类手术，不仅术中严格要求手术医师技术水平，术后康复治疗对患者也尤为重要。

于腾波教授就《肩袖撕裂修复术后康复》作学术探讨，分享典型案例，共同探讨临床中亟待解决的争论焦点，与广大运医同仁奋楫笃行，追求“理想化”临床治疗方案。

概述

流行病学：肩关节疼痛和功能障碍的常见原因，在50岁以上人群中的发病率高达30%~50%

危险因素：年龄；外伤；遗传因素（相关基因的表达或沉默）

致病原因：肩袖组织退行性病变；机械因素所致肌腱损伤；肌腱周围环境改变，如内分泌病高糖、高盐环境等。

临床表现：肩关节疼痛、活动受限、力量减弱

目前治疗方法

①外科治疗（关节镜手术）

②保守治疗

治疗目的：

· 解除疼痛

· 改善功能ROM

· 恢复肌力

目前倾向于发病初期进行治疗干预。

治疗方法选择的影响因素：

·撕裂大小和深度

·症状轻重

·活动障碍程度

·致病原因

·年龄

关节镜下肩袖修复术

关节镜下肩袖修复术可有效减轻疼痛，改善患肢活动及功能；效果与术后康复治疗密切相关。科学有效康复治疗的缺失往往会显著降低手术疗效，术后康复治疗加速肩袖修复重建，对提高手术效果至关重要。

但目前术后的康复方案尚未达成共识。

由于肩袖组织血供不丰富，修复后腱骨连接以瘢痕组织为主，无法完全恢复原结构的组织结构和机械强度，这就对术后康复提出更高的要求。

术后康复争论焦点

康复不当导致术后关节僵硬率为4.9%~23.2%，而再撕裂率甚至高达94%（19%~94%）。

争论焦点主要集中在早期被动活动还是早期制动（前6周）。

活动度和腱骨愈合的权衡

保守派：早期康复过程避免进行过度活动，制动增加损伤肩袖愈合率。

依据：

①早期进行活动度锻炼增加肩袖再撕裂率（1.4·1.9倍手术失败风险）；

②早期被动活动与制动术后1年的关节活动度及功能未有明显差异；

③术后4周腱骨愈合仍处于早期愈合阶段，组织学上处于未成熟状态；动物实验表明：延迟的活动增加了胶原纤维，促进腱骨愈合。

激进派：修补术后有20%（2%~33%）僵硬率，认为尽管早期制动可以增加愈合率，但造成的关节僵硬可能严重影响功能。

依据：

①动物实验表明肩袖手术后早期持续被动活动增加成纤维细胞生长因子表达，通过诱导Ⅲ型胶原合成，促进了腱骨愈合。

②随机对照实验表明早期被动活动展现了较好的功能结果。

早期被动活动支持者认为：

早期制动并不会带来更加良好的临床结果；

早期活动可帮助病人尽早开始他们的日常生活。

越来越多循证医学表明：早期被动活动并不会显著增加再撕裂风险，或者小的再撕裂并不影响手术效果。

早期即刻被动活动表现出更好的结果，且两者在再撕裂率方面并无显著差异，早期即刻被动活动可能更有助于肩袖修补术后肩关节功能恢复。

早期被动活动提高了术后再撕裂率，大多数再撕裂病人并不表现出明显症状，这一点还在研究之中。

病例1—肩袖部分损伤

术后3月活动度早期被动活动

肩袖部分损伤一般均建议行早期即刻被动活动，能兼顾更好的活动度和肩袖愈合。

病例2—中小型撕裂损伤

早期即刻被动活动在随访1年时表现出更好的活动度

病例3—中大型撕裂损伤

术后1年活动度

对中度肩袖损伤，早期被动（6周）活动在随访1年时也表现出更好的活动度

病例4—巨大肩袖损伤

早期严格制动

术后1年活动度

术后严格制动3个月，3个月后逐渐恢复被动练习，1年后肩关节活动度如上

病例5—巨大肩袖损伤

早期锻炼康复

巨大肩袖损伤一般不建议早期即刻活动，但可以在术后6~8周适当积极地进行肩关节被动训练

病例6—巨大肩袖损伤

术后再撕裂

术前-术后3个月-术后12个月

巨大肩袖损伤早期活动出现再撕裂，肩关节仍能保持活跃度，但肌力稍弱

康复方案

总体理念：逐渐对正在愈合的肩袖施加可控应力

康复目标：

6周被动前屈90°，外旋20°（外展20°位）；

9周被动前屈130°，外旋30°（外展20°位）；

12周被动前屈140°，主动前屈120°，外旋30°（外展20°位）。

术后第一阶段（0~6周）

康复要点：被动运动为主，避免快速位置改变，无痛的范围内活动。

术后第二阶段（6~12周）

康复要点：从主动辅助肩关节活动度训练过渡至主动活动度训练。

术后第三阶段（12~20周）

康复要点：此阶段重建或修复的肩袖已基本愈合，继续强化之前活动锻炼之外，可进行终末牵拉和力量练习。

康复方案小结

思考

根据肩袖修复术的稳定程度制定个体化康复训练计划

①根据肩袖损伤程度

②根据肩袖修复稳定程度

③根据患者需求

具体措施：

· 强调功能锻炼的依从性

· 强调早期功能锻炼

· 强调选择性主动活动

肩袖损伤修复的早期康复需要个体化制定，不同患者需要有差异化的区分，“动”与“静”达到动态平衡是我们所追求理想化的目标。

于腾波教授

医学博士博士生导师

博士后导师主任医师

青岛大学运动与康复研究院院长

青岛大学附属医院副院长

骨科医院院长

山东省卫生领军人才

青岛市拔尖人才

中华医学会运动医学分会委员

中华医学会骨科分会委员

中国医师学会运动医学分会委员

运动医学学组副组长

中国医师学会骨科分会委员

山东省医学会骨科分会副主任委员

山东省医学运动医学分会副主任委员

青岛市法医学会主任委员

《中华骨科杂志》编委

《中华创伤杂志》编委

《中华创伤骨科杂志》编委

发表专业国内外论文260余篇，其中以第一作者、通讯作者发表SCI、中华核心期刊论文60余篇，主编（主译）医学著作8部。

主持国家自然科学基金、省自然科学基金、省科技攻关课题、省教育厅、青岛市科技局重大项目等课题16，获得科研资金愈2500余万元。

获得中华医学会科技二等奖一项，山东省科技进步二等奖、三等奖各一项，获得青岛市科技进步一等奖一项，二等奖一项，获得山东省青年科技奖，青岛市青年科技奖各一次。

编辑：与佳

校对：秋月

审核：于腾波教授

投稿邮箱：yunyiqianyan@qq.com

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