聚前沿文献之声，解泌尿学术之惑，这里是聚焦前列腺癌的《菲长视野 · 前献解泌》专栏。

本期与我们用声音见面的是浙江大学医学院附属第一医院泌尿外科周峰教授，他将与大家一同分享一项近日欧洲放射治疗学与肿瘤学学会（European Society of Therapeutic Radiology and Oncology，ESTRO）放射肿瘤学实践咨询委员会（Advisory Committee on Radiation Oncology Practice，ACROP）于官刊《Radiotherapy and Oncology》发表的ESTRO-ACROP关于前列腺癌雄激素剥夺治疗（androgen deprivation therapy，ADT）联合外照射放疗（external-beam radiotherapy，EBRT）循证应用建议^[1]，周峰教授将摘取其中临床应用推荐部分与大家进行分享。

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指南制订背景

目前，在前列腺癌初次EBRT和术后EBRT期间联合ADT治疗方案尚未达成共识^[1]。因此，欧洲ESTRO-ACROP指南给出了在各种EBRT适应症中联合ADT治疗方案的临床应用建议^[1]。

制订方法

在MEDLINE PubMed数据库中进行文献检索，评估EBRT联合ADT在前列腺癌中的应用。重点检索2000年1月-2022年5月期间发表的英文、随机、II期或III期临床研究文献。如果某一话题没有II期或III期临床研究，则根据有限的证据体系对建议进行相应标记。根据D’Amico等人报道方法，将局限性前列腺癌分为低、中、高危3类。ACROP临床委员会选定了13名欧洲专家，他们讨论并分析了ADT联合EBRT治疗前列腺癌的证据。

ADT联合EBRT临床推荐方案

本次指南主要对初次EBRT、术后EBRT辅助治疗和病理淋巴结阴性（pN0）患者生化复发时挽救性EBRT这三种情况下的EBRT联合ADT治疗方案进行了推荐：

1. 初次EBRT

低危前列腺癌：不推荐额外联合ADT。

中危前列腺癌：推荐联合ADT 4-6个月治疗。

高危前列腺癌：推荐联合ADT 2-3年治疗。

局晚期前列腺癌（cT3-4）：推荐EBRT联合ADT 2-3年治疗；其中对于cM0且具有≥2种高危因素（cT3-4，或国际泌尿病理协会[International Society of Urological Pathology，ISUP]分级≥4，或PSA ≥ 40 ng/ml）患者，或cN1患者，推荐EBRT联合ADT 3年+阿比特龙2年治疗。

2. 术后EBRT辅助治疗

病理淋巴结阴性（pN0）：推荐术后辅助EBRT治疗；不推荐EBRT额外联合ADT治疗。

病理淋巴结阳性（pN1）：推荐术后辅助EBRT治疗；推荐EBRT联合ADT治疗至少24-36个月。

3. pN0患者生化复发时挽救性EBRT

高进展风险（PSA ≥ 0.7 ng/ml，或ISUP分级≥4）且预期寿命>10年：推荐挽救性常规分割EBRT联合长程ADT（2年）。

低进展风险（PSA < 0.7 ng/ml，或ISUP分级=4）：推荐挽救性常规分割EBRT联合短程ADT（6个月）。

为方便大家阅读，整理为如图1所示^[1]。

图 1 EBRT联合ADT治疗推荐方案

另外，对于考虑超大分割EBRT患者、或前列腺窝或淋巴结影像学局部复发患者，应参加评估EBRT联合ADT获益的临床试验^[1]。

专家有话说

EBRT是一种重要的前列腺癌根治性治疗方法，具有疗效好、适应症广、并发症少等优点，适用于各级前列腺癌患者。美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南认为，对于低危前列腺癌患者，放疗可以达到与手术类似的治疗效果。EBRT的优势在于安全性，与手术相比并发症（如性功能障碍、尿道狭窄、尿失禁等）发生率相对较低，但缺点在于容易造成直肠损伤、放射性膀胱炎等。近年来随着放射技术的不断发展，放疗设备精度不断提高，逐步开展了三维适形放疗（three-dimensional conformal radiation therapy，3D-CRT）、调强适形放射治疗（intensity modulated radiotherapy，IMRT）、引导放疗等新型放疗方法，可以更精准地传递辐射，减少并发症。

早在2000年初，EBRT联合ADT治疗已经成为前列腺癌治疗的重要方案，成功进入指南推荐。然而，随着放疗技术的进步和放疗方法的增加（如剂型递增、大分割、IMRT等），同时也伴随着对前列腺癌分期和危险度分级的更加深入的探讨，EBRT+ADT治疗方案需要与时俱进，根据不同前列腺癌危险等级进行相对调整。基于此背景下，ESTRO-ACROP组织了泌尿外科医生、放疗科医生和肿瘤内科医生共同给出了一个EBRT联合ADT治疗的指南推荐，对中国前列腺癌临床实践也具有一定指导意义。

在中国前列腺癌诊疗中，泌尿外科医生逐渐意识到前列腺癌根治性手术只是前列腺癌治疗过程中一个非常短暂的环节。当前更强调前列腺癌的全程管理，作为一名泌尿外科医生，我感到离开放疗科、核医学科、病理科、肿瘤内科之后，对于前列腺癌治疗能做的工作非常少。因此，多学科诊疗（multi-disciplinary treatment，MDT）模式是前列腺癌未来的发展方向，“联合是未来，精准是方向”是前列腺癌未来发展的理念。

同时，ADT治疗是前列腺癌治疗的基石，从上世纪四十年代开始至今已经风风雨雨走过近80年。前列腺癌ADT治疗已经深入人心，治疗目标是将患者睾酮降低至50 ng/dl以下，目前提倡的深度降酮可以将睾酮降低至20 ng/dl以下。纵观本篇指南推荐，对于高危前列腺癌、或具有危险因素的局晚期前列腺癌、或具有淋巴结转移风险的前列腺癌、或淋巴结阳性具有高进展风险的前列腺癌，无论患者当前处于哪个阶段，均推荐EBRT联合长程ADT（2-3年）治疗。

以常用的ADT药物曲普瑞林为例，在一项曲普瑞林联合放疗的研究EORTC 22961中，将970例cT2-4或N1且PSA<150 ng/mL的患者分配至曲普瑞林联合EBRT治疗6个月或36个月两个治疗组^[2]。结果显示，与曲普瑞林联合EBRT治疗6个月相比，曲普瑞林联合EBRT治疗36个月可显著降低患者前列腺癌特异性死亡风险（5年前列腺癌特异性死亡率：3.2% vs 4.7%，P=0.002）^[1]。尤其考虑到长程ADT的优势可能维持>5年，而短ADT的获益可能会在那时逐渐消散，因此建议符合条件的患者可以联合长程ADT治疗。

ADT治疗药物起初只有1月剂型，后来发展至3月剂型，现在曲普瑞林6月剂型已经在中国获批，可以帮助减轻患者负担，更加方便患者治疗。指南推荐患者需要长程ADT治疗，治疗期间就不需要考虑患者停药或换药的问题，因此曲普瑞林6月剂型对需要长程ADT治疗的患者是非常好的选择。长程ADT治疗需要维持24-36个月，如果患者使用1月或3月剂型就会频繁往返医院，曲普瑞林6月剂型可以大大减轻患者就诊负担。

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