重症感染是危重病患者的主要死亡原因，我国每年约有120万人罹患重症感染，其中近40万人死亡。相关临床实践指南建议指出，应在发病3小时甚至1小时内联合应用广谱抗生素，以覆盖所有可能的病原微生物。

但是中国医学科学院北京协和医院内科ICU杜斌认为，这一推荐意见并非完全正确，如果简单理解并加以应用，只会加剧目前广谱抗生素的滥用以及耐药细菌流行的现状。

重症抗感染的三个误区

他指出，目前临床医生对重症抗感染有三个认识误区：

（1）误区一：重症感染由耐药细菌引起。临床医生不能根据感染的严重程度推断致病微生物的耐药性。

（2）误区二：经验性抗生素需要覆盖所有可能的致病微生物。

杜斌指出，细菌加真菌的思路并不正确。而且无论临床医生同时使用几种经验性抗生素，也不可能覆盖所有的致病微生物。此外，有流行病学研究提示，病毒是需住院接受治疗的社区获得性肺炎最常见的病原微生物。

（3）误区三：经验性抗生素治疗应当选择广谱抗生素。

所谓广谱抗生素其实也是相对而言。他强调，临床医生不应盲目迷信广谱抗生素。选择广谱抗生素并不能确保经验性抗生素治疗的正确性，甚至也不一定较所谓“窄谱”抗生素更为合理。

走出误区策略之一：判断最可能的病原微生物及其耐药性

杜斌指出，患者的基础疾病、临床表现及感染部位等有助于临床医生正确判断病原微生物，从而选择适当的经验性抗生素针对这些最可能的病原微生物，同时忽略其他病原微生物。

（1）要注意某些基础疾病与特殊病原微生物感染密切相关。

比如囊性纤维化和支气管扩张患者经常发生铜绿假单胞菌肺炎，而皮肌炎患者更容易罹患卡氏肺孢子菌肺炎。

（2）不同感染部位的常见病原微生物存在显著差异。

如继发性腹膜炎以大肠埃希菌和脆弱拟杆菌感染为主，经验性抗生素通常无需覆盖革兰阳性球菌和真菌；社区获得性肺炎的主要病原微生物包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及非典型病原体。

（3）社区获得性肺炎很少有耐药细菌，而医院获得性肺炎常常由耐药细菌甚至多重耐药菌引起。

（4）某些特异性临床表现也对医生判断病原微生物有所裨益。如非粒细胞缺乏患者罹患肺炎但下呼吸道标本并非脓性，那么基本可以排除化脓性细菌感染的可能性。

走出误区策略之二：把握几项基本原则

（1）对绝大多数病例，在诊断重症感染的同时，临床医生应能指出明确或疑似的感染部位，否则，需要重新评估感染的诊断是否正确。

（2）抗感染治疗过程中，有效引流感染病灶通常比正确的抗生素治疗更为重要。

（3）临床医生不应片面追求过早使用抗生素，应将充分的时间用于明确感染的诊断，判断可能的感染部位，以及预测常见病原微生物及耐药性。

来源：杜斌. 重症感染的经验性抗生素治疗：走出误区. 中华内科杂志, 2016,55: 417-419.

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