高血压急症是临床常见的急危重症之一，由于病因复杂、病理生理变化多端，导致临床救治困难。其急性期病死率为6.9%；3个月内病死率为11%，再住院率为37%；若不及时救治，1年内的死亡率可高达50%。那么，该如何进行高血压急症的救治？西安交通大学第一附属医院的田刚教授进行了解答。

图1 高血压急症诊疗流程图

什么是高血压急症

1. 高血压急症

高血压急症是指短时间内（数小时或数天）血压严重升高，通常收缩压>180 mmHg和（或）舒张压>120 mmHg，伴有进行性靶器官损害（心脏、脑、肾脏、眼底、大动脉），并且需要紧急处理。

高血压脑病、脑出血、脑梗死，急性心衰、急性冠脉综合征、急性肾功能不全、主动脉夹层、子痫前期、子痫、恶性高血压、急进性高血压、高血压危象、围术期高血压急症、嗜铬细胞瘤危象等均属于此范畴。

2.高血压亚急症

高血压亚急症是指单纯血压升高，无急性靶器官损害。患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛、胸闷、鼻出血和烦躁不安等。多数与治疗依从性不好有关。

是否合并急性进行性靶器官损害是区别高血压急症和亚急症的关键。

高血压急症发生的机制及临床表现

1.发病机制

图2 高血压急症的发病机制

2.临床表现

➤短时间内血压明显升高；

➤头痛、头晕、烦躁、恶心、呕吐、心悸、气急、视力模糊等；

➤靶器官损害的相关表现，如下表所示。

表1 高血压急症靶器官损伤的临床表现

高血压急症的诊断评估

诱因：停药、感染、疼痛、急性尿潴留、药物影响、精神心理因素及惊恐发作；

进一步检查：双上肢血压、眼底检查、心血管、神经系统体格检查；

实验室和影像检查：血/尿常规、血生化、心电图为常规检查；依病情选择心肌损伤标志物、心肌酶学、BNP或NT-proBNP、血气分析、超声心动图、胸部CT、头部CT、MRI、肾上腺CT、血/尿儿茶酚胺等检查。

高血压急症该如何治疗？

1.治疗目标及原则

治疗原则：迅速平稳降压、控制性降压、合理选择降压药物（首选静脉制剂）。

治疗目标：启动紧急的降压治疗，寻找和去除可以干预的病因和诱因，预防或减轻靶器官的进一步损害，降低患者病死率。

第一阶段目标：第1-2 h使平均动脉血压迅速下降，但不超过25%；

第二阶段目标：2-6 h将血压降至约160/100 mmHg；

第三阶段目标：24-48 h逐步降低血压达到正常水平。

表2 不同疾病的降压目标

2.常用静脉注射药物

3.药物的选择和应用

4.高血压急症相关疾病的治疗

（1）急性心衰

➤高血压急症引起急性左心衰，常表现为急性肺水肿，为缓解症状和减少充血，应静脉给予血管扩张剂作为初始治疗方案。

➤早期数小时应迅速降压，降压幅度在25%以内，推荐血管扩张剂联合利尿剂治疗。

➤药物推荐硝酸酯类、硝普钠、乌拉地尔。

（2）急性冠脉综合征

➤年龄≥60岁的患者，血压控制目标<150/90 mmHg；年龄<60岁的患者，血压控制目标<140/90 mmHg。糖尿病和慢性肾病患者，血压控制目标<140/90 mmHg。

➤术中血压波动幅度不超过基础血压的30%。

➤药物推荐短效β受体阻滞剂（艾司洛尔）、乌拉地尔等。

（3）围术期高血压

➤围术期高血压与应激相关。

➤国术期高血压患者应在短时间内调整好血压，主要选用起效迅速、作用时间短的药物。

➤对于未合并心功能不全、急性肾功能不全，脑血管事件低危的患者，推荐短效β受体阻滞剂艾司洛尔。乌拉地尔起效迅速、能可控性降压，推荐使用。慎用硝苯地平、短效ACEI类药物。

（4）主动脉夹层

➤在保证脏器灌注的基础上，迅速将血压降低并维持在尽可能低的水平，应在30 min内将收缩压降低至100-120mmHg左右，心率控制在＜60次/分。

➤β受体阻滞剂+血管扩张剂是标准治疗方案，如静脉持续泵入艾司洛尔、硝普钠。兼有a及β受体阻滞作用的拉贝洛尔，效果也不错。

➤禁忌患者可应用地尔硫䓬控制心率。

（5）高血压脑病

➤发病机制尚不明确。当血压急剧升高时，脑小动脉强烈的收缩后，出现被动和强制性舒张，血压升高超过脑动脉自身调节功能，脑部过度灌注而发生脑水肿，颅内压升高而产生一系列症状。

➤降低血压的同时保证脑灌注，兼顾减轻脑水肿、降低颅内压。

➤以静脉给药为主，1 h内收缩压降低20%~25%，血压下降幅度不可超过50%。

➤降压药物可选择拉贝洛尔、乌拉地尔或尼卡地平。由于硝普钠可能引起颅内压升高，因此不推荐使用。颅内压明显升高者可加用甘露醇、利尿剂。合并抽搐的高血压脑病患者需同时给予抗惊厥药物。

结语

➤高血压急症和亚急症的主要区别为是否合并急性进行性的靶器官损害。

➤高血压急症通常需要给予静脉药物治疗，亚急症可以门诊调整降压药物治疗，监测血压变化。

➤高血压急症有一定危险性，需要紧急处理。但不同靶器官损害，血压控制的目标和方法不同。

➤高血压急症的处理往往需要多学科协作。