宁夏西北民族大学第一附属医院袁吉祥等遇到这样一例蹊跷的患者。

患者男性，51岁，“突发胸痛1 h”即入院就诊，3小时内接受了冠脉介入手术，4小时内恢复血流，但却在30小时后突然出现四肢抽搐、意识不清。

心电事件记录示高度房室阻滞合并心室停搏，持续 20 秒后转复为窦性心律，此后1小时共5次阿斯发作，给予胸外心脏按压后意识恢复，最长的心室停搏为50秒。

图1 患者心电事件记录

为什么会如此？难道是心梗所致？

患者入院后，综合心电图、病史等，考虑“急性ST段抬高型前壁心肌梗死”，遂给予“替格瑞洛180 mg+阿司匹林300 mg”口服后，行冠脉造影和介入治疗。

冠状动脉造影证实了罪犯血管为左前降支，右冠状动脉和回旋支均未见明显狭窄。

图2 患者冠状动脉造影

不过，窦房结动脉和房室结动脉均起源自右冠状动脉或者回旋支，左前降支的闭塞不可能影响窦房结和房室结，所以急性前壁心肌梗死导致高度房室阻滞合并心室停搏不成立。

此外，患者在冠脉介入后，超声心动图示：室壁节段性运动异常，左心室舒张功能减退，室间隔肥厚，左心室射血分数57%，左心室舒张末期内径47.6 mm。

难道是支架内血栓形成所致？

急诊行临时心脏起搏器植入术并复查冠状动脉造影提示：冠状动脉原左前降支支架通畅。

心室停搏是否为药物所致？

病程中患者从未使用 β 受体阻滞剂、洋地黄、胺碘酮等可能引起心动过缓或房室阻滞的药物，袁吉祥等最终把注意力集中到替格瑞洛。

停服替格瑞洛片并换氯吡格雷150 mg每日1次后患者病情稳定，未再出现阿斯发作、头晕、晕厥等症状。

经查，近年来有多例关于使用替格瑞洛引起的心动过缓、房室阻滞等不良反应的报道。

其中可能是因为，替格瑞洛独有的“类腺苷”效应是心动过缓和呼吸困难的主要原因。

替格瑞洛可抑制红细胞摄取腺苷，从而增加血浆中腺苷浓度，并呈浓度依赖性。腺苷作用于窦房结，可引起窦性心动过缓、窦性停搏，作用于房室结，可导致房室阻滞、心室停搏。

替格瑞洛临床应用中国专家共识建议指出：

（1）心动过缓事件风险较高患者使用替格瑞洛临床经验有限，需谨慎；

（2）尚无证据显示替格瑞洛不能与引起心动过缓的药物联用；

（3）替格瑞洛引发的心室停搏常可自行缓解，通常无需特殊处理，但应密切关注。

这位患者心室停搏反复发作，持续时间最长达50秒，虽然植入了临时心脏起搏器，但是停用替格瑞洛后未再出现房室阻滞及心室停搏。

来源：袁吉祥，张保和，刘玮，等. 替格瑞洛致高度房室阻滞合并心室停搏一例. 中国循环杂志, 2019, 35:1025-1027.

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