急性主动脉夹层（AAD）患者发生急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）时，即使进行手术治疗，Stanford A型夹层（TAAD）合并冠脉低灌注或严重冠脉病变患者的院内死亡率仍超过50%。为了进一步提高诊断准确率、减少延误并及时采取正确的治疗策略，中华医学会心血管病学分会大血管学组、中华心血管病杂志编辑委员会等联合发布了《急性主动脉夹层合并冠心病的诊断与治疗策略中国专家共识（2021）》。

图1 AAD合并冠心病患者的治疗策略流程图

外科手术治疗

在明确冠脉病变情况后，可根据夹层的累及范围，处理TAAD合并冠心病患者被累及的升主动脉、主动脉弓、主动脉瓣，同时处理冠脉病变。

在临床实践中，可根据主动脉夹层累及冠脉血管的程度选择不同的冠脉手术策略。

（1）术前检查发现合并冠脉狭窄的患者，最佳的方式是选用冠状动脉搭桥手术（CABG）。CABG主要以大隐静脉桥为主，若条件允许且左锁骨下动脉未受累及，可选用左侧乳内动脉桥。

（2）夹层仅累及冠脉开口，以右冠脉多见。在行主动脉近端成形的同时，仔细处理冠脉开口处，稍做加固，不需另外单独处理，后将主动脉近端与人工血管行端端吻合。

（3）如果夹层累及冠脉开口内侧，远端正常，则应将夹层剥离内膜剪除到正常范围，将左右冠脉开口直接吻合到人工血管壁，仔细止血，近端选择Bentall或David术式。

（4）若夹层累及冠脉，使其形成夹层，但内膜完整无破口时，则行冠脉口纽扣夹心修补，然后将其吻合在人工血管侧壁。

（5）如夹层近端有血栓并累及冠脉，先仔细清除血栓，以探子探查冠脉开口，以了解其通畅程度，若通畅性差，则行CABG。

（6）如果夹层导致冠脉开口内膜完全撕脱，造成近端血流闭塞，则选用CABG，同时缝扎封闭的冠脉开口。

介入治疗

目前，PCI的手术时机尚存在争议，主要包括两种时机：①血管内主动脉修复术（EVAR）+PCI一站式治疗，同次住院完成EVAR及PCI；②EVAR术后再择期入院进行PCI治疗。

当AAD合并ACS时，急诊PCI的适应证如下：

（1）AAD合并ACS时，需要在较短的时间内对AAD与ACS进行风险评估，优先处理危及患者生命的紧急临床情况。

（2）主动脉夹层逆向撕裂或壁间血肿累及冠脉开口，严重影响冠脉的血流供应，患者出现血流动力学不稳定或与冠脉缺血相关的恶性心律失常时，可考虑先进行急诊PCI术，再处理主动脉疾病。

（3）非复杂型Stanford B型夹层（TBAD）合并STEMI或极高危ACS。

（4）复杂型TBAD合并STEMI或极高危ACS时可同时进行EVAR及急诊PCI治疗。

（5）AAD合并ACS患者急诊PCI时，需注意手术径路的选择，尽可能根据主动脉CT血管造影结果选择手术径路，以免使主动脉病情恶化。

AAD合并冠心病患者的抗血小板治疗策略

目前缺乏AAD合并冠心病患者抗血小板治疗策略相关的随机研究，在临床实践中可根据不同的治疗方案选择不同的抗血小板治疗策略。目前，较少研究探究了新型抗血小板药物替格瑞洛及普拉格雷对AAD术中出血以及预后的影响。

1. AAD合并CCS的抗血小板治疗

在进行外科手术时，患者通常先处理AAD，择期处理狭窄严重的冠脉。如果夹层累及冠脉，或需同时进行CABG，此类患者的抗血小板治疗策略可参照相关冠心病二级预防治疗指南。

暂时采取保守治疗的AAD患者进行抗血小板治疗会增加夹层破裂的风险，需尽快评估手术指征并及时采取手术治疗策略。

Stanford B型夹层（TBAD）合并CCS患者的抗血小板治疗方案需依据是否进行EVAR和/或PCI手术而调整。如在EVAR术后进行PCI治疗，应根据相关的PCI指南给予DAPT治疗。

2. AAD合并ACS的抗血小板治疗

（1）TAAD合并ACS

TAAD合并ACS患者，如果在处理升主动脉的同时进行了CABG治疗，其抗栓治疗策略可参照冠心病二级预防治疗指南推荐。

部分AAD合并STEMI患者或需先行急诊PCI，为后续的外科手术赢得抢救时间。此类患者正在进行的DAPT会增加外科手术中的出血风险，需要引起重视，做好相关预案。

（2）TBAD合并ACS

TBAD患者EVAR术后使用DAPT可能会增加血肿外渗与内漏的风险，亦可能会延迟假腔血栓化的进程；但亦有观点认为，TBAD患者应用覆膜支架治疗后即使有即刻少许残余漏，也不会影响PCI治疗的实施及其术后抗血小板治疗，常规抗血小板治疗不会影响内漏的封闭。

当TBAD合并ACS，特别是合并STEMI时，可同期完成EVAR+PCI术，即在主动脉破口完全封闭后立即给予负荷剂量的DAPT，然后直接进行PCI，术后DAPT治疗时间至少12个月。

AAD合并冠心病患者的总体治疗策略

（1）对于AAD合并CCS患者，首先采取升主动脉置换处理TAAD或采取EVAR处理TBAD是合适的，可同期或择期处理冠状动脉病变（CABG或PCI）。

（2）对于AAD合并ACS患者，应该根据风险评估结果采取不同的治疗策略，合并STEMI或极高危ACS患者同时处理主动脉与冠状动脉病变是合适的。合并非极高危ACS患者倾向于采取同时处理或先处理好主动脉疾病、择期再处理冠状动脉病变的策略。

（3）AAD合并STEMI患者不适合溶栓治疗。

（4）AAD合并ACS患者不适合置入循环辅助装置主动脉内球囊反搏。

文献索引：中华医学会心血管病学分会大血管学组, 中华心血管病杂志编辑委员会. 急性主动脉夹层合并冠心病的诊断与治疗策略中国专家共识（2021）. 中华心血管病杂志, 2021; 49(11) : 1074-1081.