在完成博士课题后，有幸到阜外医院科室轮转，接下来，我将摘录轮转中提到的一些问题与大家共同学习。

希望大家在看到问题时，先尝试思考自己的答案。然后再一起讨论学习，查阅相关资料，验证各自的观点。

请思考：

一、急性心梗的患者在什么情况下使用螺内酯？

二、大动脉炎的患者都会有高血压吗？

三、四肢血压是一样的吗？为什么？

解析区

一、急性心梗的患者在什么情况下使用螺内酯？

1）EF<40% 合并糖尿病；2）EF<40% 合并心力衰竭。

二、大动脉炎患者都会有高血压吗？

qtdbj 站友的看法：

大动脉炎有可能出现高血压，而且脉压差很大。

我在北楼外科 26 病区就见过，我的理解是和主动脉弹性减弱与分支血管的狭窄有关。而且，大动脉炎患者的心功能基本上都不算差。

一般不会，只有少部分大动脉炎患者才会出现高血压，如：1）大动脉炎累及主动脉，引起主动脉缩窄；2. 大动脉炎累及肾动脉，引起肾动脉狭窄。

三、四肢血压是一样的吗？为什么？

正常情况下双上肢的血压相差不超过 10 mmHg，如果超过 10 mmHg，考虑大动脉炎累及主动脉弓和它的分支，导致上肢血压差距增大；正常情况下，下肢血压比上肢高 20 至 40 mmHg。

反过来当出现下肢血压低于上肢血压时，需要考虑有没有胸、腹主动脉缩窄，比如先天性主动脉缩窄。

北辕南辙之轨迹站友的补充：

正常情况下双上肢血压大于 10 mmHg，除了大动脉炎外，临床上我还看到 1 例，CABG 术后有创动脉血压监测左侧上肢比右侧上肢低 40 mmHg，左侧腋动脉有粥样斑块。

请思考：

四、高血压查因的患者首选哪类降压药？为什么？

五、高血压查因的患者为什么需要测量四肢血压？什么是 ABI ？

六、怀疑原醛的患者为什么要测立卧位醛固酮？机理是什么？立卧位醛固酮具体如何操作？

解析区

四、高血压查因的患者首选哪类降压药？为什么？

高血压查因的患者，入院前至少停用一周的 ACEI、ARB 和 β 受体阻滞剂；入院后医嘱的降压药首选的药物是缓释异博定。

虽然 α受体阻滞剂对 ARR 影响较小，但最好还是选择缓释异搏定，除非使用 CCB 血压仍控制不理想，α-阻滞剂还是有体位性低血压的风险。不怕一万，就怕万一。

一幕景色站友的补充：

这个其实也是为了筛查继发性高血压，为了排除原醛，故选用缓释异搏定。

其实还可以选氨氯地平，地尔硫卓。楼上所说的 α-受体阻滞剂也不影响 RAS 系统。

五、高血压查因的患者为什么需要测量四肢血压？什么是 ABI ？如何计算的？有什么意义？

留白站友的看法：

左右上臂血压差异明显是预测心脑血管病的一个危险因子。臂间血压差异持续> 20 mmHg 时高度提示主动脉弓缩窄及上肢动脉闭塞。

当普通高血压患者左右上臂血压不一致时，采用数值较高侧手臂测量的血压值。

ABI是踝臂指数，可用于外周动脉疾病的诊断和筛查，ABI < 0.9 提示下肢动脉疾病。当下肢收缩压低于上臂收缩压时，还应当考虑主动脉弓缩窄的可能。

ABI 是影响高血压患者心血管预后的重要因素（靶器官损害）。对冠状动脉病变严重程度及冠心病患者的预后有很好的预测价值。

关于踝部血压，测量部位在内踝上 3 cm，听诊器置于足背动脉搏动处。

测量四肢血压可以发现某些继发性高血压。比如双上肢血压相差大于10 mmHg，那么需要考虑患者有无大动脉炎；正常情况下下肢血压比上肢高 20~40 mmHg，如果出现下肢血压低于上肢血压，需要考虑有无主动脉缩窄。

ABI 即踝臂指数，踝部收缩压与肱动脉收缩压的比值，其参考范围 0.9~1.3，ABI 小于 0.9 需要考虑下肢动脉狭窄或者闭塞；如果 ABI 大于 1.3 考虑有无血管硬化。

六、怀疑原醛的患者为什么要测立卧位醛固酮？机理是什么？立卧位醛固酮具体是如何操作的？

要回答这个问题，首先要知道在正常生理情况下，醛固酮的变化是怎样的。与 ACTH 相似，醛固酮在清晨分泌增多。

临床中，先抽卧位的醛固酮、肾素和血管紧张素 II，然后嘱患者立位两个小时，再次抽醛固酮、肾素和血管紧张素II。

正常情况下，由卧位转为立位，醛固酮分泌是增多的，为什么？因为从卧位变为立位时回心血量减少，心搏量减少，动脉血压降低导致RAS 被激活，血醛固酮升高。

而在醛固酮瘤或原醛患者中，由于肾素-血管紧张素 II 受醛固酮增多的反馈抑制，所以醛固酮大多无明显升高甚至反而下降。需要注意的是在立位时，特发性醛固酮增多症患者醛固酮水平上升明显，并超过正常人。

卧立位试验主要用于区别特发性醛固酮增多症与肾上腺醛固酮瘤，以利于后期治疗。肾上腺醛固酮瘤手术治疗较好，特发性醛固酮增多症手术效果不好，需要使用螺内酯治疗。

来源：心血管时间（已获授权，有修改）

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