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导语

感染一直是构成人类发病率和死亡率负担的主要原因，疼痛是感染的预警信号之一。急性感染的症状缓解后疼痛可能持续存在，而急性感染性疼痛可能转变为慢性疼痛。近期，《英国医学期刊》（IF：93.333）发表的一篇综述详解了常见细菌和病毒感染与各类疼痛的关系，以及受治疗影响的相关慢性疼痛。

常见病毒相关疼痛

水痘带状疱疹病毒（VZV）

VZV感染造成水痘和带状疱疹。初次感染后，它潜伏在背根或颅神经节中于免疫力下降时重新激活。疼痛呈自发性、阵发性或诱发性（如异常性疼痛），急性再激活通常引起伤害性（水疱疹）和神经性（急性神经根炎）疼痛。带状疱疹后神经痛（PHN）是带状疱疹最常见的并发症，定义为带状疱疹皮疹愈合后持续1个月及以上的疼痛。PHN是最常见的一种神经病理性疼痛，可表现为持续性疼痛，也可缓解一段时间后再次出现。其风险因素包括高龄、前驱期疼痛、严重疱疹期疼痛和皮损、显著免疫抑制和糖尿病。治疗VZV及由此带来的急性疼痛可降低PHN的发生率，策略包括抗病毒治疗、类固醇、非甾体抗炎药、神经病理性镇痛药、局部麻醉剂、硬膜外类固醇和神经调节治疗。接种疫苗是预防带状疱疹后神经痛的最有效方法，可降低67%的风险和患病症状。

人类免疫缺陷病毒（HIV）

抗逆转录病毒疗法的发展使HIV感染患者的预后有所改善，但它很少能完全消灭病毒，超过50%的HIV携带者发展为慢性非癌性质疼痛。痛性周围神经病是最常见的症状之一，其常见疼痛形式呈手套或袜套样分布。

HIV感染存在更大的伤害性疼痛风险，患者通常有腹痛、胸痛、肌肉骨骼疼痛和头痛，并且患纤维肌痛的风险更高。HIV导致这些症状的机制尚不清楚，但与神经病理性疼痛的发展具有类似机制，可能原因有中枢和外周神经敏化和心理社会因素（如社会隔离或自我羞耻感）。

单纯疱疹病毒（HSV）

大多数人通过黏膜表面或擦伤的皮肤接触感染1型单纯疱疹病毒（HSV-1）或2型单纯疱疹病毒（HSV-2），感染后可能出现急性症状，但大多数人无症状。 HSV-1和HSV-2进入感觉神经节并建立终身潜伏期，激活后可能再发生，常见表现为皮肤黏膜部位水疱（如口唇边缘的水疱性病变），通常伴有前驱烧灼感、疼痛或瘙痒。HSV-1与脑炎和疱疹性角膜炎有关，疱疹性角膜炎表现为眼部疼痛，是感染导致失明的主要原因之一。HSV-1和HSV-2也可通过胶质细胞激活导致中枢性自发性疼痛。抗病毒药物治疗可以减轻症状，但不能根除病毒。

丙型肝炎病毒（HCV）

HCV常见的肝外表现包括关节痛、淋巴瘤、糖尿病和慢性肾病，大多数都与慢性疼痛相关。该病毒也是混合性冷球蛋白血症性血管炎的主要原因，可导致远端感觉或运动性周围神经病，表现为感觉异常性疼痛。周围神经病可独立于冷球蛋白血症发生，并与高龄和HCV感染持续时间密切相关。研究表明，该病毒可提高炎症细胞因子（如白细胞介素6）的水平，从而导致感觉过敏，并可能导致中枢介导性疼痛。

新型冠状病毒（SARS-CoV-2）

20%~60%的SARS-CoV-2入院患者与急性疼痛有关，常见的主诉是肌痛或关节痛、头痛和咽喉痛（≥25%）；其次是胸痛、脊柱疼痛、腹痛和非头痛的其他神经症状。症状可能由多种因素引起，包括免疫反应、发热和病毒入侵（关节痛、肌炎、心肌炎或胸痛）。大约5-15%的新冠肺炎住院患者会出现腹痛，可能与胃肠道血管紧张素转换酶2受体和病毒结合、淋巴结异常、肺部疼痛或内脏扩张有关。一项观察性研究发现，急性疼痛可减轻死亡和重症监护率，这可能与参与疼痛调节和分散注意力的神经递质的激活有关。

常见的细菌及螺旋体相关疼痛

伯氏疏螺旋体（莱姆病）

该病患者的疼痛可在伯氏疏螺旋体感染后立即出现（第1阶段包括局部疼痛和全身症状），感染后数天至数周出现（第2阶段包括严重头痛、肌痛和关节痛），以及第3阶段出现，第3阶段可在感染后数月至数年出现，人们认为可能继发于中枢敏化。10%~20%的患者治疗后出现莱姆病综合征，它指经过抗生素治疗后的患者仍可出现类似纤维肌痛的持续疲劳、肌肉骨骼疼痛和认知功能障碍等症状，也称为慢性莱姆病。超过75%的患者出现头痛、关节痛、肌痛、神经性疼痛。同时，认知缺陷、疲劳和睡眠功能障碍也会影响大多数莱姆病综合征患者。

麻风分枝杆菌（麻风病）

麻风病是由麻风分枝杆菌引起的一种慢性传染病，分为少菌型和多菌型。虽然感觉丧失、视觉障碍和毁容更为常见，但约35%的患者存在神经性疼痛。该细菌可以通过内皮细胞或受感染的单核细胞进入神经系统，对施万细胞表现出亲和力。神经性疼痛的类型因疾病负担而异，少菌型麻风通常累及尺神经和腓神经，而疾病晚期常导致弥漫性的对称性多发性神经病，常累及面神经和三叉神经。除了神经性疼痛，麻风病患者还存在来自组织侵入损伤（如皮肤、鼻子、睾丸）和毁容的伤害性疼痛。

梅毒螺旋体

梅毒螺旋体是梅毒的病原体，常通过血液传播和性接触传播。患者感染后一般三周内出现硬性下疳（一期梅毒特征性体征），三个月内出现二期梅毒特征即梅毒疹和其他伴有疼痛与不适的多种表现，包括淋巴结异常、黏膜损害、胃炎、肝炎、肾小球肾炎和肺脓肿。潜伏期通常不到一年，出现三期梅毒，其最常见的是神经系统表现（如感觉异常、轻瘫，共济失调，视力障碍和认知障碍），其次是心血管并发症（如主动脉瘤和心肌炎）和梅毒性树胶样肿。在任何阶段青霉素都是首选的治疗方法，但即使消除了细菌，器官损伤严重时，疼痛也可能持续存在。

受治疗影响的相关慢性疼痛

另外，对感染性疾病的抗生素和抗病毒治疗也可能与慢性疼痛相关，通常呈剂量或时间依赖，特别是抗生素的使用和周围神经病有关（表1）。

表1 抗生素治疗相关周围神经病和其他疼痛

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结语

感染可通过多种机制导致疼痛，急性感染时疼痛是其核心症状，可直接由躯体（如脓毒性关节炎）或内脏（如阑尾炎）组织侵犯，或神经损伤（如急性带状疱疹神经炎）和伴随的炎症过程引起。部分患者感染消退后，其引发的免疫反应持续存在导致慢性疼痛。目前，感染后慢性疼痛还未被人们充分认识，可有多种形式如伤害性疼痛、神经性疼痛和伤害可塑性疼痛（伤害可塑性疼痛是国际疼痛研究界提出的语义术语，用以描述第三类疼痛，该类疼痛机制有别于伤害性疼痛和神经性疼痛，但具体疼痛机制尚未明确）。大多数感染后慢性疼痛的治疗是经验性的，在没有持续感染证据的情况下，抗生素提供的益处很小。类似于防止其他原因引起的急性疼痛转变为慢性疼痛，通过生物心理社会框架进行早期治疗可以防止感染后的慢性疼痛综合征，但还需更多研究。

参考文献：

1.Cohen SP, Wang EJ, Doshi TL，et al.Chronic pain and infection: mechanisms,causes,conditions,treatments,and controversies.BMJ Medicine 2022;1:e000108.

2.带状疱疹后神经痛诊疗共识编写专家组.带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识[J].中国疼痛医学杂志,2016,22(03):161-167.

3.魏伟.莱姆病的临床特点及处置要点[J].中国工业医学杂志,2022,35(04):340-342.

4.Fitzcharles MA, Cohen SP, Clauw DJ, Littlejohn G, Usui C, Häuser W. Nociplastic pain: towards an understanding of prevalent pain conditions. Lancet. 2021 May 29;397(10289):2098-2110.