作者：谭友文江苏大学附属镇江三院

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病例分析

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上中腹部增强CT，门静脉期图像

这是一位中年男性的上中腹部增强CT，门静脉期图像：肝脏边缘欠光整，左右叶比例失调，右叶缩小，肝裂增宽，平扫肝实质密度欠均匀，增强后未见异常密度影；脾体积增大，肋缘约7个肋单元，其下极低于肝下极，增强后未见明显异常；脾门及左肾周围、腹腔近腹前壁见蚓曲状增粗血管影。面对这样的肝脏图像，无论影像科医生或者临床医生都会即刻给出“肝硬化”的诊断。

患者自10年前起反复出现腹胀、乏力，自诉曾外院确诊肝硬化、食管胃底静脉曲张（具体不详），之后一直未定期复查，间断自行服用水飞蓟宾葡甲胺保肝治疗。6月中旬患者再觉周身乏力，腹部胀满，进食后明显，食欲无减退，无恶心呕吐，无呕血黑便，尿色偏黄，尿量未减少。2022-06-20患者至我院门诊就诊，查肝胆胰脾B超提示肝硬化，乙肝五项、丙肝抗体、ENA系列及免疫球蛋白系列未见异常。

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肝功能主要指标变化图

观察患者的肝功能变化，除持续低白蛋白血症外，TBIL、ALT、AST、ALP等均基本正常。PLT持续低值显然与脾机能亢进有关，而免疫球蛋白等也正常。FibroScan：CAP 195,LSM 9.4。

临床初步诊断：不明原因肝硬化。

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HE肝组织学图

肝穿刺并不顺利，三次穿刺取约5 mm样肝组织，HE初步观察几乎是正常肝脏，无炎症及坏死，无明显肝纤维，未见胆管损伤及炎症。但仔细观察在个别汇管区发现了门静脉的疝入现象，中央区肝窦扩张，肝板萎缩现象。

我给出了“特发性非肝硬化门静脉高压”的诊断。

何谓“特发性非肝硬化门脉高压症”

特发性非肝硬化门脉高压症（INCPH）是一种病因不明的血管性肝病，其特征是在没有肝硬化的情况下出现门脉高压（PH）的临床症状。因此，在肝功能代偿的患者中，INCPH常表现为脾肿大、血小板减少、食管静脉曲张和/或静脉曲张出血。在没有肝硬化的情况下，诊断INCPH需要排除任何已知导致门脉高压的疾病（如浸润性疾病、血管恶性肿瘤、血吸虫病、先天性肝纤维化、结节病）和其他已知的肝病原因。

对这种INCPH曾经出现了多种术语，如Banti综合征、非肝硬化门静脉纤维化、肝门静脉硬化（hepatoportal sclerosis）、不完全隔性肝硬化（incomplete septal cirrhosis）、闭塞性门静脉病变和结节性再生增生（obliterative portal venopathy and nodular regenerative hyperplasia）。这些名称被逐渐认识到具有相似的肝脏病理特点，出现了名称的统一，即INCPH 。INCPH相对罕见，但可能诊断不足或误诊，因为在临床表现上，它与“隐源性肝硬化”非常相似。

由于缺乏病理学临床和实验室发现，肝组织样本的组织学检查对于明确诊断CPH至关重要。在2015年在帕多瓦（意大利）举行的国际肝脏病理学研究小组（也称为“Elves”）^[1]致力于就INCPH的门静脉/门静脉周围微血管变化特征的定义和命名达成共识。以下我将对这些特点进行描述。

肝内门脉系统的正常组织学

在正常成人肝活检中，大多数门静脉束（portal tracts ，PT）包含门静脉、肝动脉和胆管轮廓。仅包含肝动脉和胆管轮廓的门静脉“二元”（ “dyads’）也很常见，代表终末PTs。较小门静脉的连续分支是终末门静脉，位于三角形横截面的门静脉束中，以及终末门脉微静脉（约20–30 直径µm），在门静脉束圆形横截面中被少量结缔组织包围。在正常的外周PTs中，肝动脉和胆管显示出相似的直径，而门静脉轮廓的最小米平均大3倍，最大可达4倍。门静脉完全局限于PT，并通过入口静脉连接到窦状窦。这些是非常短的侧支，具有内皮衬里和基底膜，外膜纤维结缔组织很少，但壁上没有平滑肌。正常情况下通常看不到入口小静脉。

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正常汇管区及门静脉

INCPH的门静脉和门静脉周围改变——门静脉狭窄（Portal vein narrowing）

在INCPH中，门静脉根部显示不同程度的管腔狭窄、外观或硬化。这种变化通常发生在纤维化的门静脉（PT）中。事实上，圆形的rous PT增大是INCPH的特征。门静脉束受累的百分比和纤维化程度是可变的。由于正常PV分支至少比胆管大三倍，在同一PT中比较它们的口径可能有助于识别狭窄的PV（其口径可能与胆管的口径相似，甚至更小）。

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门静脉分支部分（A）和完全（B）狭窄的硬化性门静脉束。（H&E；20倍和60倍）

在文献中，不同的术语被用来指这种改变，这种改变被认为是导致肝内阻力增加的INCPH的初始损害。Mikkelsen等人提出了“静脉硬化”一词。闭塞性门静脉病变。“静脉硬化症”一词具有误导性，因为门静脉壁硬化并非总是会发生在INCPH。因此此次会议建议将该病变简单地命名为PV狭窄。狭窄一词源于古希腊语，在医学上意味着管腔的病理性狭窄，可能或多或少严重，甚至完全狭窄。

门静脉/门静脉周围静脉改变（Portal /periportal venous alterations）

在INCPH中，门静脉间隙直接邻接肝实质，表现为门静脉脱垂。这在正常肝脏中被认为是罕见或从未见过的。事实上，在正常肝脏中，门静脉仅限于PT，并通过结缔组织与肝细胞分离。Tsumoto首次观察到班蒂综合征（Banti’s）患者肝脏的这种变化，他创造了“错乱血管”（aberrant vessel）一词。Ohbu等人提供了非肝硬化门静脉病变的详细组织病理学分类，并将其称为“II型异常血管”，将其定义为“与外周门静脉相连的异常血管”。然而，“异常血管”（aberrant vessel）一词涵盖了门静脉内和门静脉周围的血管异常，它们不一定同时存在。其他人仅将“异常血管”一词应用于门静脉周围血管。同样，其他人将该病变称为“突出的PV”，或仅将其视为“肝门静脉硬化症”的一部分，而未使用特定术语。另一个常用术语是“分流血管”（“shunt vessels”）。然而，一些作者使用“分流SEL”来指门静脉周围异常血管。此外，不清楚se异常血管是否真的是分流。在Ohbu等人的研究中，使用连续石蜡切片，可以看到这些血管通向窦，表明它们不是与终末肝静脉相连的肝内分流，但它们可能代表扩张的入口静脉。事实上，这些血管结构具有类似于入口小静脉的薄壁。为了更好地了解导致这种变化的致病事件，建议保留最具描述性的术语，即“疝出PV”。

推荐术语：疝出PV（herniated PV）。

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A和B：门静脉疝的例子（H&E；20x和40x）

门静脉血管间隙数量增加

PTs中薄壁血管空间的数量增加，通常没有有效的门静脉，这是公认的INCPH的形态学特征，Mikkelsen等人于1965年首次描述。这一发现也包括在肝门静脉硬化症的描述中。这种异常不太可能反映肿瘤性或畸形血管增生，正如术语可能暗示的那样；其发病机制尚不清楚。建议停止使用这些不同的名称，并将其替换为描述性的非承诺性术语“高血管化门静脉束”，这只是意味着正常PT中的血管结构多于预期。

推荐术语：高血管化的门静脉束。

定义：PT中的多个薄壁血管空间。

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A和B：高血管化门脉的特点是存在多个血管轮廓，壁薄，管腔不同口径。在面板B中，还可以看到异常的门脉周围血管（箭头）（H&E；20x）

门静脉周围血管

INCPH的门静脉周围改变包括紧邻肝组织的异常血管空间，其可能包含或不包含正常PV。门静脉周围异常血管空间可能是单个或多个，具有不同大小的管腔。在肝外门静脉阻塞和结节性再生增生的病例中也发现了类似的变化，这两种情况都与非肝硬化门静脉高压症有关。这些血管异常的各种术语包括异常血管增生、海绵状变形、门旁分流血管和gasinusoids等。如前所述，“异常血管”已被用作总括术语，也包括门静脉内血管变化。血管瘤样畸形和海绵体转化都是不明确的术语。为了避免混淆这种血管异常的不明原因，会议再次建议使用纯描述性术语，并建议将该发现命名为“门静脉周围正常血管”。

推荐术语：门静脉周围异常血管。

定义：外部具有不同口径的单个或多个薄壁血管空间，但与门静脉密切接触。

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异常门脉周围血管（*）壁薄，口径小（A，B）或大（B）。在这两种情况下，正常门静脉分支均不可见（H&E；20x和40x）

体会

该例患者我们给出INCPH的诊断。组织未发现以上所有病理学特点，但显然排除肝硬化的组织诊断，由于取样较小，还是发现了部分INCPH的病理特点。

我们基于2015年欧洲肝病学会肝脏血管病临床实践指南中推荐的诊断标准：(1)有门静脉高压的临床表现[满足脾肿大或脾功能亢进､食管静脉曲张､腹水（非恶性）、肝静脉压力梯度升高以及门静脉侧支循环形成等临床表现之一，但应注意脾大症状需再加另一门静脉高压表现方可]；(2)肝活组织检查排除肝硬化；(3)排除引起肝硬化或非肝硬化门静脉高压的其他肝脏疾病：包括慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、非酒精性脂肪肝、酒精性脂肪肝、自身免疫性肝炎、遗传性血色素沉着症、Wilson病以及原发性硬化性胆管炎等；(4)排除引起非肝硬化门静脉高压的常见疾病，如先天性肝纤维化、结节病以及血吸虫病；(5)多普勒超声或CT扫描证实门静脉和肝静脉通畅。该患者以上5点全部满足可诊断INCPH。

参考文献：International Liver Pathology Study, G., Strategies for a Successful Anatomic Pathology Subspecialty Workgroup: The 26-Year Collaboration of "The Elves". Acad Pathol, 2016. 3: p. 2374289516653766.