现在是循证医学时代，那么如何看待临床试验以及不同临床试验所得的结果？

在国家心血管病中心老年心血管病高级研修班，暨2016阜外医院老年心血管病论坛与北京老年高血压论坛上，中国医师协会高血压专业委员会主任委员、北京人民大学孙宁玲教授就高血压指南制定中存在的问题和对临床试验的思考与与会者进行了交流。

孙宁玲教授

孙宁玲指出，指南的制定主要依据临床随机对照试验（RCT），但RCT具有一定局限性。

比如RCT研究选择人群、观察时间都不同，这样有些结论是在建立损失部分患者利益的基础上实现的，因此不能高估滥用随机化原则。

JNC8推荐以60岁为界，≥60岁者血压目标值为＜150/90 mmHg；＜60岁者血压目标值＜140/90 mmHg。这些推荐主要基于涵盖欧美亚洲人群的5项临床研究，但值得思考的是，这5项研究并不能解决所有问题，就此JNC8制定的血压控制目标值也多有争议。

另外如ACCORD研究和SPRINT研究，虽然都是比较标准降压和强化降压的效果，而且两项研究中患者年龄相似，但基础疾病并不相同，前者人群为糖尿病人群，伴有心血管者达38%，脑血管者达25%；而后者排除了糖尿病和脑卒中，伴有心血管疾病者占10%。就此，结果也大不相同。

她强调，不同RCT解决的问题不同，临床上应该注意RCT中存在的问题。要在不同状态下进行思考。

另外，就高龄老年人降压目标问题，不同研究结果也不同。HYVET研究结果显示，对于≥80岁高龄老年高血压患者，将血压控制在＜150/80 mmHg可获益。而近期发布的SPRINT研究亚组显示，对于年龄≥75岁的老年高血压患者，将收缩压将至120 mmHg以下，仍可获益。

那么对于老年人群收缩压降低到150 mmHg 适宜还是120 mmHg适宜？孙宁玲教授指出，在临床实际中，要考虑老年患者疾病谱，此外老年人多合并血管病变，容易产生体位性低血压，如果血压太低，可能并不能获益，因此尽管SPRINT研究显示强化降压的好处，但还需要结合患者实际情况。

孙宁玲之后就高血压治疗中心率和一些危险因素的管理进行了分析。

她指出，对于高血压患者，不能仅仅考虑血压的降低，还应该考虑心率的管理。但基于目前国内外指南中β受体阻滞剂地位的下降，应该从以下几个层面去考虑我国人群β受体阻滞剂的应用，即明确我国高血压人群心率控制现状，依据我国人群开展的RCT研究来明确适宜应用β受体阻滞剂的人群和疾病以及β受体阻滞剂种类。

对于高血压患者危险因素的管理，除了传统危险因素外，还应该注重高同型半胱氨酸血症的管理。中国脑卒中一级预防研究（CSPPT）证明，含有叶酸的降压药可在降压基础上，进一步降低21％的卒中风险。但同型半胱氨酸血症管理切点是多少，还需要探讨。

正常高值血压是否要管理，或者什么人群中的正常高值血压需要治疗？我国开展的CHINOM将会进一步明确。

孙宁玲指出，目前我国高血压防治RCT研究的开展已显示了我国高血压人群防治进入规范化临床研究时代，而这也为全球高血压防治做出了重要贡献。

她最后总结说，国际临床指南血压目标和药物治疗有争议有共识，结合国际临床研究结果，应该针对我国高血压人群特点进行分析研究，以进一步贴近精准血压管理。此外，如何将RCT结果转化到临床，也是未来需要努力的方向。

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