导语

肺孢子菌 (Pneumocystis carinii) 是一种肺部机会性致病菌，患者感染状态和临床表现与其免疫功能关系密切。研究发现，肺孢子虫基因及其编码的蛋白与真菌特别接近，因此将感染人的肺孢子虫更名为耶氏肺孢子虫，又称为耶氏肺孢子菌，它可在免疫功能低下群体中引起危及生命的肺炎。肺孢子菌肺炎（Pneumocystispneumonia,PCP）患者通常表现为发热、干咳、呼吸困难和低氧血症，胸部影像学表现为弥漫性双侧磨玻璃影。可通过有效的预防措施来降低耶氏肺孢子菌感染的发生率。对此，JAMA（IF：120.7）发布的一篇综述总结了当前关于免疫功能低下患者预防PCP的建议。

预防适应症

初级预防旨在预防PCP的首次发作，并于特定医疗情况或治疗下存在PCP风险的患者中应用，具体适应症见下表。

预防性治疗

复方磺胺甲噁唑是HIV和非HIV患者预防PCP的首选药物。皮疹和恶心是其常见的不良反应；若因不良反应而停药，应在不良反应缓解后考虑重新用药。有过敏反应患者可能需通过过敏咨询进行脱敏治疗。

PCP预防的替代方案包括阿托伐醌、氨苯砜和每月雾化喷他脒给药。在开始使用氨苯砜前，患者应通过血液测试测定葡萄糖-6磷酸脱氢酶水平。根据美国国立综合癌症网络建议，在造血干细胞移植患者中，每月静脉注射喷他脒是一种可接受的PCP预防替代方案；但对于HIV患者，由于证据不足，美国国立卫生研究院不建议使用该方案。在临床实践中，患者的不良反应、耐受性和医疗保险范围通常会影响替代预防方案的选择。由于血液恶性肿瘤或造血干细胞移植患者骨髓抑制的风险增加，以及肾移植受者肾毒性发生率增加，这些患者应考虑使用复方磺胺甲噁唑的替代方案。

预防持续时间

若免疫抑制状态持续存在，PCP预防治疗就应继续进行。在HIV患者中，当CD4计数在ART治疗下增加至大于200/μL并持续3个月以上时，可停止PCP预防。如果患者的血浆HIV RNA水平保持在检测限以下至少3个月，CD4计数为100/μL-200/μL，也可以停止PCP预防治疗。对于接受阿仑单抗和嘌呤类似物治疗的患者，如果其CD4计数提高至200/μL以上，可停止预防治疗。

急性淋巴细胞白血病患者应在维持治疗结束前继续PCP预防。异基因造血干细胞移植受者在移植成功时开始预防，并应持续预防至少6个月，或者在免疫抑制状态持续存在时延长预防时间。由于免疫抑制药物（如利妥昔单抗、替莫唑胺和idelalisib）的作用可能在停药后持续存在，PCP预防治疗持续时间应根据所接受的药物个体化评估。

所有实体器官移植受者应在移植后至少6至12个月接受预防治疗，之后应在同种异体移植排斥反应、巨细胞病毒感染或持续中性粒细胞减少者的强化免疫抑制期间进行预防治疗。推荐对肺和小肠移植受者以及既往感染PCP的实体器官移植受者进行终身预防治疗。

需要进行PCP预防的患者通常存在多种共病的情况，需要由多个亚专科医生管理，包括血液学、肿瘤学、传染病、风湿病和肺科。多学科讨论和协调PCP预防的开始与停止可能有益。有PCP风险的患者在免疫抑制期间应接受安全有效的预防，复方磺胺甲噁唑是首选药物。

参考文献：

1. Zhou S, Aitken SL. Prophylaxis Against Pneumocystis jirovecii Pneumonia in Adults. JAMA. 2023 Jul 11;330(2):182-183.

2. 张会云,王勇强.非艾滋病耶氏肺孢子菌肺炎患者治疗研究进展[J].内科,2018,13(05):766-768.