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急性髓系白血病（AML）是一种异质性疾病，是由白血病干细胞连续获得特定驱动突变而导致的。FMS样酪氨酸激酶3（FLT3）受体基因的内部串联重复（ITD）是AML患者最常见的遗传分子异常之一。在FLT3-ITD AML中，FLT3激酶被组成性激活，导致白血病原始细胞不受控制的增殖。FLT3-ITD通常被认为是白血病发生的晚期事件突变，通常先出现DNMT3A和NPM1突变。

FLT3-ITD AML被认为是具有早期复发和较差治疗结局的侵袭性白血病表型。越来越多的证据表明，通过检测可测量的残留病灶（MRD）评估AML治疗期间的动力学和缓解深度，可以预测并改善其治疗结局。目前，FLT3-ITD AML中的MRD检测是通过多参数流式细胞术（MFC）、突变型NPM1实时定量聚合酶链反应（RQ-PCR）和二代测序（NGS）相结合进行的；测序技术的进步使FLT3-ITD MRD的准确检测成为可能。克隆进化研究显示，活化信号基因（如FLT3）的晚期事件突变通常是亚克隆的，并且高达25%的AML患者复发期间可能不稳定，这可能使这些标志物无法用于MRD检测。因此，目前缺乏评价FLT3-ITD MRD检测作为AML预后生物标志物的适用性的系统研究。有研究者在多中心、前瞻性、III期HOVON-SAKK临床试验的新诊断AML患者队列中，探索基于NGS的FLT3-ITD MRD检测对患者治疗结局的影响。

研究方法

在2274例AML患者中，共纳入了161例新发FLT3-ITD AML的初治患者（图1）。患者来自荷兰-比利时血液肿瘤学合作试验组（HOVON）或瑞士临床癌症研究组（SAKK）的临床研究包括HO42A AML、HO102 AML和HO132 AML试验（图1）。所有患者在2个周期的诱导化疗后均达到完全缓解（CR；骨髓中原始细胞＜5%）。在诊断时和标准诱导化疗2个周期后CR期间采集患者样本。如果NGS无法确认诊断时存在FLT3-ITD或FLT3-ITD位于外显子15，则排除患者（图1）。对所有FLT3-ITD AML患者进行MRD分析，而不考虑诊断时FLT3-ITD比值和/或NGS可检出的FLT3-ITD拷贝数。主要研究终点是累积复发率（CIR）。

图1：研究流程图

研究结果

1. 患者诊断、复发和完全缓解时的FLT3-ITD检测

在161例AML患者队列中进行了基于NGS的FLT3-ITD检测，整体患者的中位生存期（OS）为29.6个月。在诊断时，161例患者中的74例（46%）具有FLT3-ITD低等位基因比率，87例（54%）具有高等位基因比率。FLT3-ITD AML患者携带多种并发基因突变（表1）。最常见的共存突变见于NPM1（57%）和DNMT3A（47%）。复发时，在88%的AML患者（n=25）中观察到相同的FLT3-ITD。161例AML患者中有47例（29%）检测到FLT3-ITD MRD，中位变异等位基因频率为0.008%（范围：0.00031%-3.10%；表1）。完全缓解（CR）患者中发现的所有FLT3-ITD突变（即序列、位置和长度）与诊断时相同，在5例AML患者中检测到多个FLT3-ITD MRD克隆。FLT3-ITD MRD与诊断时是否存在异常细胞遗传学显著相关（P=0.040），NPM1野生型AML患者中有和无FLT3-ITD MRD的比例分别为72%和32%（P＜0.001；表1）。在需要2个而非1个诱导周期治疗才能达到CR的AML患者中，FLT3-ITD MRD检出率显著较高（45% vs 11%；P＜0.001；表1）。

表1：有、无FLT3-ITD MRD的FLT3-ITD AML患者的特征

2. 患者FLT3-ITD MRD和预后的关系

研究者们进一步评估了FLT3-ITD MRD是否可预测AML患者的复发和OS。FLT3-ITD MRD与患者复发风险增加（4年CIR：FLT3-ITD MRD组75%，无FLT3-ITD MRD组33%；P=0.001）和OS缩短（4年OS率：FLT3-ITD MRD组31%，无FLT3-ITD MRD组57%；P=0.001；图2A和2B）显著相关。在突变型NPM1 FLT3-ITD AML亚组中，FLT3-ITD MRD仍保留了对患者复发（4年CIR：FLT3-ITD MRD组为77%，无FLT3-ITD MRD组为33%；P＜0.001）和OS（4年OS率：FLT3-ITD MRD组为15%，无FLT3-ITD MRD组为59%；P＜0.001）的影响（图2C和2D）。在多变量模型中，FLT3-ITD MRD在患者复发率（P＜0.001）和OS（P=0.002；表2）方面具有显著的独立预后意义。值得注意的是，当考虑FLT3-ITD MRD时，诊断时的NPM1突变状态和FLT3-ITD等位基因比率并不影响患者的复发和生存时间的长短（表2）。

图2：FLT3-ITD MRD的OS：（A）根据CR时的FLT3-ITD MRD评估的FLT3-ITD AML的复发率和（B）OS（n=161）;（C）根据FLT3-ITD MRD评估突变型NPM1 FLT3-ITD AML患者（n=91）的复发率和（D）OS

表2：AML患者复发和OS预后因素的多变量分析

3. FLT3-ITD MRD和异基因造血干细胞移植（Allo-HSCT）

由于FLT3-ITD AML为预后不良风险组，许多患者将接受Allo-HSCT。尽管接受Allo-HSCT的FLT3-ITD AML患者的总体复发风险降低，但本研究结果证实存在FLT3-ITD MRD AML患者的复发率增加且预后结局较差（图3）。未观察到减低剂量预处理（RIC）和清髓预处理（MAC）Allo-HSCT患者之间非复发死亡率的显著差异，MAC较RIC可改善预处理后FLT3-ITD MRD AML患者的OS（图3）。

图3：FLT3-ITD MRD和Allo-HSCT的OS情况。（A）接受Allo-HSCT的AML患者中FLT3-ITD MRD的复发率和（B）OS（n=93）。（C）按RIC或MAC方案分层的AML患者中FLT3-ITD MRD的复发率、非复发死亡率和OS

4. 通过突变NPM1和MFC检测MRD

MFC MRD和突变型NPM1 MRD是预测CR AML患者复发的推荐手段。无论突变NPM1 MRD或MFC MRD状态如何，NGS的FLT3-ITD MRD与患者的高复发风险和不良OS显著相关（图4）。在无NGS的FLT3-ITD MRD但有持续突变NPM1的 MRD AML患者中观察到复发风险增加和OS降低；然而，相关性不显著（P=0.081和P=0.236）。相比之下，无FLT3-ITD MRD的MFC MRD对患者的复发和OS的预测价值有限（图4C和4D）。

图4：FLT3-ITD MRD和基于NGS的突变体NPM1和MFC MRD的OS情况。（A）FLT3-ITD MRD和突变型NPM1 MRD同时存在的患者的复发率和（B）OS（n=91）。（C和D）FLT3-ITD MRD和MFC MRD患者的复发率和OS情况（n=138）

研究结论

在诱导化疗后达到CR的AML患者中，基于NGS的FLT3-ITD MRD检测可识别具有显著复发和死亡风险的患者，其在诊断和治疗期间的检测结果对预后的影响已经超过大多数已确定的AML预后因素的价值。该研究结果支持FLT3-ITD作为AML动态疾病风险评估的临床相关生物标志物。

参考文献

Tim Grob , Mathijs A Sanders , Christian M Vonk,et al. Prognostic Value of FLT3-Internal Tandem Duplication Residual Disease in Acute Myeloid Leukemia. J Clin Oncol. 2022 Oct 31;JCO2200715.