肝内多发肝细胞癌（HCC）在临床中较为常见。对于肝内多发HCC患者，术前可能已经存在未被发现的微小转移灶而导致手术切除不彻底，术后复发率高，远期生存不理想1。局部联合靶免方案有望成为肝内多发HCC的有效治疗方式。本期分享的这则肝内多发HCC病例，使用TACE联合阿替利珠单抗+贝伐珠单抗（“T+A”方案），肿瘤明显退缩，并且获得了手术后病理完全缓解（pCR）。本期病例由海军军医大学第三附属医院（东方肝胆外科医院）程玉强医师提供，并邀请海军军医大学第三附属医院（东方肝胆外科医院）程树群教授进行点评。

病例简介

主诉

患者男，46岁，因“体检发现肝占位2周余”于2022年2月9日就诊。

2022年1月24日，体检查B超提示肝实质弥漫性改变，肝左叶见4.3*3.1cm低回声结节，肝右叶见3.6*3.3cm低回声结节，进一步复查腹部MR提示肝左外叶、右前叶占位性病变，考虑肝脏肿瘤。

基线检查

体格检查

肝功能分级：Child-pugh评级A级，体能状态评分：ECOG PS评分0。

实验室检查

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影像学检查

2022年2月11日，MR检查：肝右叶肿瘤（最大径4.3X2.6cm）、肝左叶肿瘤（最大径3.5X3cm）。

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图1 2022年2月11日影像学检查（肝右叶肿瘤与肝左叶肿瘤）

临床诊断

➤肝内多发肝细胞癌：粗梁型，III级

➤分期：BCLC B期，CNLC IIa期

➤慢性乙型病毒性肝炎

治疗方案

结合患者情况（肝多发HCC）制定适合的治疗方案：TACE联合“T+A”方案。

➤TACE（按需）：造影见肝内多发结节状肿瘤染色和肿瘤血管，超选至肝左右动脉注入碘油8ml，吡柔比星30mg，明胶海绵少许，微球少许。

➤“T+A”方案：阿替利珠单抗1200mg+贝伐珠单抗15mg/Kg，q3w。

治疗经过

2022年2月16日行TACE治疗。

2022年2月21日第一次接受 “T+A”方案。

2022年6月10日复查MR，肝右叶肿瘤（最大径3.2X2.1cm）、肝左叶肿瘤（最大径2.1X2.0cm），见图2。

2022年6月16日第二次接受 “T+A”方案（0221至0616因疫情暂停使用）。

2022年7月6日第三次接受 “T+A”方案。

2022年8月1日第四次接受 “T+A”方案。

2022年8月22日第五次接受 “T+A”方案。

2022年8月22日复查MR，肝右叶肿瘤（最大径3.0X2.0cm）、肝左叶肿瘤（最大径2.1X2.6cm），见图2。

介入联合系统治疗后的相关指标及影像学变化

➤肝功能及肿瘤标志物指标的变化

➤影像学变化

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图2 治疗期间MR检查（肝右叶肿瘤与肝左叶肿瘤）

转化治疗

2022年11月8日，行腹腔镜左半肝切除+右肝肿瘤切除+胆囊切除，术后病例提示肿瘤pCR，术后随访未见明显不适及肿瘤复发。

目前治疗情况：规律抗病毒治疗，定期复查，一般状况良好，未见明显复发转移。

病例总结

该患者2022年1月24日被确诊为肝内多发肝细胞癌（BCLC B期，CNLC IIa期）, 结合患者情况，决定采用TACE联合“T+A”方案。患者于2022年2月16日接受1次TACE治疗，并分别于2022年2月21日、2022年6月16日、2022年7月6日、2022年8月1日、2022年8月22日接受5次“T+A”方案（2022年2月21日至6月16日因疫情感染新冠及居住地封闭管理暂停使用“T+A”方案）。患者治疗期间一般状况良好，异常凝血酶原（DCP）降低明显，肝右叶肿瘤最大径由4.3X2.6cm缩小为3.0X2.0cm；肝左叶肿瘤最大径由3.5X3cm缩小为2.1X2.6cm。整个治疗期未见明显不适反应，同时肝功能保护良好。2022年6月10日评估患者PR，2022年11月4日再次评估，获得根治性治疗机会，2022年11月8日行腹腔镜左半肝切除+右肝肿瘤切除+胆囊切除，术后病理提示肿瘤pCR（术后持续抗病毒治疗，且术后随访未见明显不适及肿瘤复发）。患者目前规律抗病毒治疗，定期复查，一般状况良好，未见明显复发转移。

病例点评

肝切除手术是肝内多发HCC较为有效的治疗手段，但由于术后高复发率，长期疗效并不理想¹。局部治疗联合系统治疗能够获得更高的肝内病灶控制、缩瘤率和更高的pCR、MPR率，因此转化切除率也会更高²。

近年来，靶免联合治疗在肝癌领域取得良好效果，TACE联合靶免治疗逐渐被业内所接受。有研究显示，与TACE单一疗法相比，TACE联合PD-(L)1抑制剂及靶向治疗可显著改善中晚期HCC患者的PFS、OS和ORR，且耐受性良好³。在靶向治疗方案的选择上，《基于免疫联合靶向方案的晚期肝细胞癌转化治疗中国专家共识（2021版）》以及《肝癌转化治疗中国专家共识（2021版）》均推荐了“T+A”方案。在IMbrave150研究中，接受“T+A”方案的患者ORR达到30%，中位总生存时间（mOS）为19.2个月，中国亚群患者的mOS更是长达24.0个月，并且在治疗期间能够维持良好的肝功能，其对HCC具有成功转化的潜力^4,5。基于此，给予患者TACE联合“T+A”方案进行治疗。治疗期间，患者一般状况良好，DCP降低明显，肝右叶肿瘤及肝左叶肿瘤均明显缩小。整个治疗期未见明显不适反应，同时肝功能保护良好。经评估为PR，获得根治性治疗机会，病种术后病理获得pCR。

值得注意的是，我国慢性乙型肝炎患者人数众多，HBV相关HCC发生率高达84%。抗病毒治疗是HBV/HCV相关HCC发生后有效的基础治疗措施之一，可减轻肝炎病毒对肝脏的损害，减轻甚至逆转肝纤维化或肝硬化，延缓肿瘤病情进展，减少HCC复发，保护肝功能，保障其他综合治疗效果，提高总生存率。因此，HBV/HCV相关HCC患者的抗病毒治疗也至关重要6。该例患者规律抗病毒治疗，定期复查，一般状况良好。

总而言之，局部联合靶免是肝内多发HCC的有效治疗方式，TACE联合“T+A”方案是可选的治疗方案，能实现肿瘤pCR。随着相关研究的进展，局部联合靶免有望成为肝内多发HCC治疗的新趋势，同时有望减少TACE使用频次。