高质量的文献是血液医生领域学习的重要窗口。为进一步推动我国血液病学科发展，百济聚焦临床需求，开设“血液学术月评”活动，每月邀请国内血液学专家汇聚一堂，解读当月血液领域核心杂志优秀文献，并进行精彩点评。本期邀请多位专家对3篇高危多发性骨髓瘤（MM）、急性淋巴细胞白血病（ALL）和慢性淋巴细胞白血病（CLL）领域文献进行深度解读，内容整理如下。

CLL领域进展

郭绪涛教授：CLL的一线治疗：维奈克拉联合用药^[1]

郭绪涛教授

南方医科大学南方医院

背景：目前缺乏维奈克拉联合抗CD20抗体作为一般状况良好（即共病负担较低）的晚期CLL患者一线治疗的前瞻性随机试验。本研究（GAIA-CLL13试验）旨在比较评估化学免疫疗法和维奈克拉联合抗CD20抗体作为一般状况良好的晚期CLL患者一线治疗方案的疗效和安全性。

方法：研究共纳入926例不伴TP53突变的CLL患者，以1:1:1:1的比例随机分配到四个治疗组：化学免疫治疗（氟达拉滨+环磷酰胺+利妥昔单抗，或苯达莫司汀+利妥昔单抗）6周期（N=229）；维奈克拉+利妥昔单抗12周期（N=237）；维奈克拉+奥妥珠单抗12周期（N=229）；维奈克拉+奥妥珠单抗+伊布替尼12周期（伊布替尼在连续两次检测微小残留病 [MRD]阴性后停用，或继续延长使用时间，N=231）。主要终点是第15个月外周血流式细胞术检测MRD阴性和无进展生存（PFS）率。

结果：治疗后第15个月，维奈克拉+奥妥珠单抗组和维奈克拉+奥妥珠单抗+伊布替尼组患者MRD阴性比例显著高于化学免疫治疗组，分别为86.5% vs 92.2% vs 52.0%（两组比较均P<0.001），但维奈克拉+利妥昔单抗组患者MRD阴性率未见显著升高，为57.0%（P=0.32）（图1）。

图1 不同一线治疗后15个月外周血MRD(MRD阴性：深蓝色)

维奈克拉+奥妥珠单抗+伊布替尼组3年PFS率显著高于化学免疫治疗组，分别为90.5%和75.5%（HR: 0.32, 97.5%CI 0.19-0.54, P<0.001），维奈克拉+奥妥珠单抗组的3年PFS率也显著升高（87.7%, HR: 0.42, 97.5%CI 0.26-0.68, P<0.001），但维奈克拉+利妥昔单抗组患者3年PFS率未见显著获益（80.8%, HR: 0.79, 97.5%CI 0.53-1.18，P=0.018）（图2）。对于不伴IGHV突变患者，维奈克拉+奥妥珠单抗组和维奈克拉+奥妥珠单抗+伊布替尼组PFS获益更优（图3）。

图2 四种治疗方案一线治疗后3年PFS率

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图3 不伴IGHV突变亚组：一线治疗后3年PFS率

相比维奈克拉+利妥昔单抗组（10.5%）和维奈克拉+奥妥珠单抗组（13.2%），化学免疫疗法（18.5%）和维奈克拉+奥妥珠单抗+伊布替尼组（21.2%）患者的3级和4级感染更常见。

结论：维奈克拉+奥妥珠单抗，联合或不联合伊布替尼，作为一般状况良好的CLL患者一线治疗优于化学免疫疗法。

专家点评

粤北人民医院黄刚教授

对于IGHV突变患者，目前主要以伊布替尼+氟达拉滨+环磷酰胺+奥妥珠单抗（iFCG）方案作为有限疗程探索。对于不伴TP53突变、伴IGHV突变的CLL患者，总体预后尚可。研究应用维奈克拉联合奥妥珠单抗和伊布替尼在不伴TP53突变的CLL患者中取得较好疗效，但对于临床治疗较为棘手的TP53突变患者，有待进一步探索。

ALL领域进展

李元明教授：减低剂量化疗（mini-hyper-CVD）联合奥加伊妥珠单抗，联合或不联合贝林妥欧单抗作为pre-B ALL挽救性治疗的疗效^[2]

李元明教授

江门市五邑中医院

背景：既往研究显示，mini-hyper-CVD联合奥加伊妥珠单抗疗效优于单用奥加伊妥珠单抗^[3]。在此基础上减少奥加伊妥珠单抗剂量、序贯贝林妥欧单抗有助于减少密集化疗，可提高MRD缓解深度和总体安全性^[4]。本研究旨在评估mini-hyper-CVD+奥加伊妥珠单抗±贝林妥欧单抗作为难治复发（R/R）per-B ALL患者挽救性治疗的长期疗效。

方法：研究纳入110例患者，67例患者接受mini-hyper-CVD+奥加伊妥珠单抗治疗。47例患者接受mini-hyper-CVD+奥加伊妥珠单抗+贝林妥欧单抗治疗。随后给予12个疗程泼尼松、长春新碱、6-巯基嘌呤和甲氨蝶呤，4个疗程贝林妥欧单抗维持治疗。主要终点为CR和总生存期（OS）。

结果：总体缓解率（ORR）为83%，mini-hyper-CVD+奥加伊妥珠单抗+贝林妥欧单抗组ORR较mini-hyper-CVD+奥加伊妥珠单抗组高，分别为93%和76%（P=0.02）（图4）。

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图4 不同方案挽救治疗后ORR（InO：奥加伊妥珠单抗；Bli：贝林妥欧单抗）

中位随访48个月时，中位OS为17个月，3年OS率为40%。mini-hyper-CVD+奥加伊妥珠单抗+贝林妥欧单抗组3年OS率高于mini-hyper-CVD+奥加伊妥珠单抗组，分别为52%和34%（P=0.16）（图5）。接受1线挽救治疗患者生存率明显高于2+线挽救治疗的患者，3年OS率分别为49%和18%（P=0.0002）；伴TP53突变和高危细胞遗传学的患者挽救治疗后3年OS率显著降低（图6）。

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图5 不同方案挽救治疗后3年OS率

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图6 伴/不伴TP53突变的患者3年OS率

mini-hyper-CVD+奥加伊妥珠单抗+贝林妥欧单抗组和mini-hyper-CVD+奥加伊妥珠单抗组分别有2% vs 13%患者发生肝窦阻塞综合征。

结论：mini-hyper-CVD+奥加伊妥珠单抗±贝林妥欧单抗作为pre-B ALL挽救性治疗的疗效良好、安全性可控。序贯贝林妥欧单抗的改良方案可以进一步改善疗效，同时降低肝窦阻塞综合征风险，提高安全性。

专家点评

佛山市第一人民医院徐小丽教授

该研究在原始mini-hyper-CVD+奥加伊妥珠单抗治疗方案的基础上进行了改良，在加入贝林妥欧单抗的同时，将奥加伊妥珠单抗分次给药并减少剂量，疗效显著，ORR为83%，3年OS率为40%，肝窦阻塞综合征发生率显著降低至2%。但较为遗憾的是，新治疗方案对MLL重排或TP53突变等高危细胞遗传学患者疗效甚微。

MM领域进展

魏小磊教授：自体移植物中克隆性浆细胞对高危多发性骨髓瘤患者结局的影响^[5]

魏小磊教授

南方医科大学南方医院

背景：与标危MM患者相比，具有高危细胞遗传学特征的高危MM（HRMM）患者自体造血干细胞移植（ASCT）结局较差。而关于自体移植物中异常的克隆性浆细胞（CPC）对ASCT结局的影响仍然存在争议。本文是一项单中心回顾性分析，旨在评估2008年-2018年间，自体移植物CPC对HRMM患者ASCT结局的影响。

方法：通过二代流式细胞术（NGF）将患者分为自体移植物CPC+组和CPC-组。其中，75例（18%）患者为自体移植物CPC+组，341例（82%）为自体移植物CPC-组。主要终点为ASCT后第100天治疗反应、最佳治疗反应、PFS、OS。

结果：自体移植物CPC+组患者ASCT后MRD阴性CR率显著降低（11% vs 42%，P<0.001）（图7）。自体移植物CPC+组和CPC-组的中位PFS分别为12.8个月和32.1个月（P<0.001），中位OS分别为36.4个月和81.2个月（P<0.001）（图8）。与CPC-组相比，自体移植物CPC+组患者的PFS（HR=4.21，P=0.006）和OS（HR=7.04，P=0.002）较差。在多变量分析中，自体移植物中CPC阳性的程度可独立预测较差的PFS（HR=1.50，P=0.001）和OS（HR=1.37，P=0.001）。

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图7 自体移植物CPC-和CPC+患者ASCT前后MRD阴性CR率

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图8 自体移植物CPC-和CPC+患者ASCT后中位PFS和OS

结论：自体移植物CPC阳性的HRMM患者ASCT预后较差，且CPC阳性程度与移植后PFS和OS呈负相关；对移植前达到≥非常好的部分缓解（VGPR）和MRD阴性CR/VGPR的患者同样适用。清除自体移植物CPC的新策略有助于改善患者预后。

专家点评

茂名市人民医院董颖教授

目前，对于MM患者一般规定在疾病达到CR后进行ASCT，但以硼替佐米为基础的标准治疗方案，如来那度胺+硼替佐米+地塞米松（RVd）和硼替佐米+环磷酰胺+地塞米松（VCd）方案毒副作用强，患者使用2个疗程以上会发生周围神经病变。基于患者耐受性，一般会在四个疗程后进行造血干细胞采集，而此时，患者还未达到CR，可能会存在采集的造血干细胞中残留有浆细胞的问题。因此，对于采集的造血干细胞进行流式细胞术检测至关重要。