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血细胞形态学检查是血常规检验的重要内容，也是检验医学技术人员必须掌握的基本功。血液细胞形态学检验包括红细胞、白细胞、血小板及其他异常细胞形态学的基础知识和临床经验。

白细胞根据形态差异可分为颗粒和无颗粒两大类。颗粒白细胞（粒细胞）中含有特殊染色颗粒，用瑞氏染料染色可分辨出三种颗粒白细胞即中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞；无颗粒白细胞包括单核细胞和淋巴细胞。

一、正常粒系细胞形态

中性粒细胞，从原始粒细胞发育成早幼粒细胞、中幼粒细胞、晚幼粒细胞以及杆状核细胞和分叶核细胞。

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粒细胞发育特点

（1）原始粒细胞：胞体直径10～20μm，圆形或类椭圆形。胞核较大，约占胞体的4/5，核染色质呈细粒状，排列均匀，无浓集，核膜较模糊。核仁清楚可见。胞质量少，呈透明天蓝色，绕于核周，无颗粒。

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原始粒细胞

（2）早幼粒细胞：胞体较原粒细胞大。胞核大，核染色质开始聚集，核仁多数可见。胞质出现非特异的嗜天青颗粒。

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早幼粒细胞

（3）中幼粒细胞：①中性中幼粒细胞：胞体较早幼粒小，圆形。胞核椭圆形或一侧开始扁平，占细胞的1/2，染色质聚集，核仁消失。胞质量多，出现特异性颗粒。

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中幼粒细胞

②嗜酸性中幼粒细胞：胞体直径15～20μm，胞核与中性中幼粒细胞相似。胞质内充满粗大饱满、均匀、排列紧密、桔红色特异的嗜酸性颗粒。

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嗜酸性颗粒

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嗜酸性粒细胞

③嗜碱性中幼粒细胞：胞体直径10～15μm。胞核椭圆形，轮廓不清楚，核染色质较模糊。胞质内及核上含有数量不多、排列零乱、大小不等的紫黑色特异的嗜碱性颗粒。

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嗜碱性颗粒

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嗜碱性粒细胞

（4）晚幼粒细胞：①中性晚幼粒细胞②嗜酸性晚幼粒细胞③嗜碱性晚幼粒细胞。

（5）杆状核细胞：①中性杆状核粒细胞②嗜酸性杆状核粒细胞③嗜碱性杆状核粒细胞。

（6）分叶核粒细胞：①中性分叶核粒细胞②嗜酸性分叶核粒细胞③嗜碱性分叶核粒细胞。

表粒细胞胞质中四种颗粒的鉴别

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二、粒细胞异常形态

1. 核象变化包括核左移和核右移

（1）核左移：外周血中出现不分叶粒细胞（指杆状核粒细胞、幼稚粒细胞）超过5%。常见于感染，特别是急性化脓性感染上急性中毒、急性失血及急性溶血等。

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核左移

（2）核右移：是指中性粒细胞核出现4~5 叶（正常时多为3叶）或更多。这是造血功能衰退或造血物质缺乏的表现。常见于巨幼细胞性贫血或恶性贫血以及使用抗代谢药物后。此外，在疾病进行期突然出现核象右移，提示预后不良。

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核右移

2. 巨多分叶核粒细胞

胞体较大，细胞直径可达16～25um，核分叶常在5叶，甚至在10叶以上，常见于巨幼细胞性贫血、抗代谢药物治疗后。

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巨多分叶核粒细胞

3. 棒状小体（Auer小体）

在急性粒细胞或急性单核细胞白血病的幼稚细胞的胞浆中可出现。棒状小体对鉴别急性白血病类型有重要价值，多见于急性粒细胞白血病（M1/2/3），急性单核细胞白血病（M5）时偶尔可见，急性淋巴细胞白血病（ALL）时则不可见。

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左上：M2a细胞胞质中Auer小体较粗；左下：M3细胞胞质中成捆状Auer小体；右：M5a细胞胞质中有三根较细的Auer小体

4. 核棘突或核鼓槌状物

胞核有各种形态的小突起，类似芽状或鼓槌状。临床意义尚不明确，核棘突可能与中毒、癌转移、严重放射损伤等有关，核鼓槌状物多见于女性。

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核鼓槌状

5. 毒性变化

严重感染、恶性肿瘤、各种重金属或药物中毒、大面积烧伤等，中性粒细胞可出现形态变化。

①细胞大小不均：为骨髓内幼稚粒细胞发生不规则的分裂增殖所致；

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中性粒细胞大小不均

②中毒颗粒：细胞质中部分或全部颗粒变粗，着色深，颗粒的分布及大小不等，可能为中性颗粒成熟过程中发生变性所致；

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左：胞质内颗粒变粗、大小不等、分布不均。着色深；右1：含中毒颗粒；右2：正常中性分页核粒细胞

③空泡：可在细胞质或核中出现，常为多个，被认为是细胞脂肪变性后未能着色所致；常见于严重感染等。

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1.中性粒细胞质含有空泡；2.淋巴细胞

④杜勒小体（Dohel体）：细胞质内出现嗜碱性多呈斑块、梨形或云雾状，可能为核浆发育不平衡所致，为细胞严重毒性变的表现；常见于严重感染（如肺炎、麻疹、败血症）、烧伤等，也可见于妊娠、MDS、May-Hegglin畸形以及应用细胞因子（G-CSF和GM-CSF）等。

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杜勒小体.png

杜勒小体

⑤退行性变：表现为胞体肿大，结构模糊，边缘不清。胞核可呈固缩、肿胀、破碎、溶解等变化，退行性变是细胞衰老死亡的表现。

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退行性变

6. 其他颗粒异常

Petger-Huet异常，主要特点是从胞浆已成熟但胞核仍不分叶，细胞大小与正常的相同，细胞核呈环状、哑铃状、核桃状、眼睛状，染色质粗糙。常见于骨髓增生异常综合征（MDS）和急性髓细胞性白血病（AML）。此外，重症感染、粒细胞缺乏症、多发性骨髓瘤、继发于骨髓转移瘤的类白血病反应等情况时亦可出现Pelger-Huet异常，称之为假Pelger-Huet异常。

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中性粒细胞核分叶不良。左上：夹鼻眼镜形；右上：哑铃形；左下：花生形；右下：豌豆形

Alder-Reily异常，又称黏多糖病性白细胞异常，为常染色体隐性遗传。其特点是中性粒细胞中含有比正常嗜天青颗粒和嗜碱性颗粒体积要大的颗粒，亦称Alder-Reilly小体。在瑞氏染色中呈紫黑色，常见于骨髓中，外周血不易查见。

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Alder-Reily异常，中性粒细胞胞质中出现点状粗大的紫红色颗粒

May-Hegglin异常，为染色体显性遗传疾病。粒细胞异常蓝斑，体积较大，可于中性粒细胞、嗜酸粒细胞、嗜碱粒细胞和单核细胞的胞浆中出现，同时伴有不同程度的血小板减少和含颗粒很少的巨大血小板。

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May-Hegglin异常，中性粒细胞和单核细胞胞质中出现异常蓝斑

Chediak-Higashi异常，为细胞膜结构缺陷性血细胞异常，又称切-东综合征。粒细胞既有变形能力和任意定向运动的功能异常，又有形态异常。中性粒细胞胞浆中出现许多不等圆形卵圆形灰紫色过氧化物酶阳性的颗粒，少数深紫色，周围有透明带。在淋巴细胞和单核细胞的胞浆中有粗大的红色包涵体。临床表现主要有部分白化病，轻度出血和反复感染。

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Chediak-Higashi异常，淋巴细胞胞质中含紫红色包涵体（左上、右上）；单核细胞胞质中灰蓝色包涵体（左下、右下）

参考文献：

1.血细胞形态学检验的临床意义.中国社区医师。2010.12（14）

2.《血液病诊断与鉴别诊断图谱》.吴晓芝