定义

（国外-Fanelli等人）膝关节脱位多发韧带损伤是指膝关节至少两组及以上韧带断裂引起的膝关节不稳。

（国内-李箭教授等）三组及以上韧带损伤导致膝关节脱位。重点关注脱位是由多发韧带损伤的结果导致的。

发病率

膝关节多发韧带损伤发病率占骨科创伤的0.02–0.2%，占所有关节脱位不足0.5%。

诊治难点

韧带本身：

韧带损伤数量多→治疗时难以取舍；
手术时机、同期或分期处理→一直在争论；
重建时可供选择的自体移植物有限→巧妇难为无米之炊。

骨性结构：

经常合并各种类型骨折→对医生的创伤基础要求高。

血管神经：

可合并血管损伤→易漏诊误诊导致严重后果；
可逆或不可逆性神经损伤→致残率高。

患者预后：

难以回归正常的活动能力→患者不满意；
重返运动的比例很低（14%）→医生也很沮丧。

华西膝关节多发韧带损伤分期分型诊治体系

膝关节韧带重建的移植物选择

自体移植物

B-PT-B

腘绳肌腱

腓骨长肌腱

股四头肌腱-骨

优点：

无免疫排斥反应和传播疾病风险、经济成本低、获取方便。

缺点：

来源有限，以牺牲已有缺陷肢体或对侧肢体的正常组织结构为代价;
供区并发症，如屈膝肌力减弱、膝前痛、跪地痛、隐神经损伤等;
当面临多发韧带损伤或者翻修手术时，远远不能满足要求。

同种异体移植物

异体跟腱-骨

异体骨-髌腱-骨

异体胫前肌腱

优点：

无供区并发症、多种规格可供选择。

缺点：

消毒灭菌与保存困难、并发症高、传播疾病风险和排斥反应。

人工韧带

LARS

优点：

无供区并发症、结构强韧、供给充足、没有传染病可能、无需担忧排斥反应以及术后即时负重、康复时间缩短等。

缺点：

抗疲劳性差、引起滑膜炎、移植物松弛、断裂、远期并发症

组织工程韧带

生长因子等促进腱骨愈合

处于实验阶段

各种移植物兼具优缺点，需要针对每位患者进行个体化选择！

人工韧带中国专家共识及其中的重要条目

（四）新一代人工韧带既可用于PCL损伤和多韧带损伤重建，也可用于骨肿瘤等保肢需联合修复重建的患者（高度共识）。

（五）对肥胖或超重的ACL损伤患者，如有运动需求，可使用新一代人工韧带进行 ACL 重建（普遍共识）。

我们在哪些情况下选择了人工韧带

基于但不局限于中国专家共识

膝关节多发韧带损伤需要同时重建ACL和PCL，依据经济情况选择。

单纯PCL重建患者：

大多数患者选择。
基于：人工韧带具有超过自体移植物更高的力学强度。

肥胖患者：

超重（BMI≥25 kg/m2）和肥胖（BMI≥30 kg/m2）的ACL损伤。
基于：规避供区并发症和人工韧带的力学强度。

要求尽快恢复日常活动和运动能力的年轻患者：

最早重返竞技运动的时间为术后 4~6 个月。

有运动需求的老年患者：

少量。

ACL重建选择人工韧带必须要求有残端，无残端患者不适合！PCL重建患者不受残端影响！

哪些情况下不推荐用人工韧带？

对于膝关节感染的患者禁止采用人工韧带重建；
对于严重骨质疏松患者在正确评估患者骨质情况后慎用人工韧带重建；
ACL重建后再断裂的翻修手术，不建议使用人工韧带翻修；
PCL重建后再断裂的翻修手术，仔细评估骨隧道扩大后视情况选择人工韧带。

PCLR术后翻修采用人工韧带翻修方案

使用人工韧带翻修人工韧带我们的经验

重点评估初次隧道方向及隧道扩大情况
术前需要考虑的重点：

分析初次重建失败的原因。
区分哪些隧道可以继续利用，哪些隧道应该摒弃后改变方向。
一定不要忘记评估骨质情况。
熟知不同型号人工韧带的直径及螺钉的直径。

团队发表的人工韧带临床随访文章

从2005年开始应用人工韧带，病例数逐年增加，使用人工韧带的优势逐渐清晰！

PCL重建手术细节

PCL重建手术细节-假骨操作演示

PCL重建手术细节-全镜下建立隧道

股骨侧定位

移植物引入

ACL重建手术细节-如何保残？

尽量保留ACL残端

利用套筒依次扩皮
从外向内钻取股骨隧道

ACL重建手术细节-如何做到类等长？

如何做到类等长重建

重点关注隧道内口
尤其注意移植物的走形方向

注重螺钉固定的细节

手术操作过程中我们的体会

主要针对ACL重建

ACL重建强调“类等长点”重建，避免过于靠前引起伸膝受限以及与髁间窝撞击磨损断裂。

Transtibial 比 Transportal更有优势。
根据移植物残端，脑中勾画新建移植物的走行方向，重点思考股骨隧道内口的可能最佳位置。
不要忽视钻胫骨隧道时及磨锉胫骨隧道内口的微调作用。

ACL重建要求“保残”重建，韧带残端对人工韧带可以起到保护作用。

钻取股骨隧道时除可以采用自内向外钻以外，推荐采用自外向内钻。
清理胫骨隧道骨屑时刨刀刃面背向ACL残端。

同时重建ACL和PCL时，ACL固定不宜过紧，术后张力不宜过大。

否则PCL容易松弛，ACL亦因张力过大也易二次断裂。

主要针对PCL重建

PCL重建时胫骨隧道内口的处理非常重要，翻修手术尤其如此。

初次PCLR时当采用人工韧带移植物时隧道内口的清理费时费力。
清理移植物残端可供选择的工具包括：细髓核钳，细平头钻。
盲目采用粗钻头可导致隧道直径进一步扩大。
内口清理干净，自胫骨隧道看到后叉剥离器后再置入钢丝通过器可提高钢丝通过成功率。

术中避免骨道存在锐性边缘，尽量减少“Killer Turn”的影响。

避免反复来回牵拉而损伤移植物，避免暴力（可看作人工韧带的优势之一）。
自胫骨隧道内口（自上而下）牵拉移植物困难时可改为自胫骨隧道外口（自下而上）。

Case1

截至目前随访时间最长的一位患者

患者信息：患者男，46岁。
手术情况：2005年在我院行LARS人工韧带ACL+PCL重建术。
目前情况：术后16年，患者目前功能良好，可以参加正常运动及爬山等项目。

X线检查

术后14年

Case2

要求尽快恢复日常活动及运动能力的年轻患者

患者信息：患者男，30岁。
主诉：被人打伤致左膝关节肿痛畸形伴活动受限2+天。
术前诊断(HX-KDMLI分期分型)：

左膝关节脱位KD-III-LC-A

（外侧前向旋转脱位）

PLC+ACL+PCL

无骨折、软骨损伤，有半月板损伤

手术方案：

LARS人工韧带ACLR+PCLR

目前情况：术后9个月，患者运动功能恢复良好

术后膝关节X线检查

日常生活测试

Case3

肥胖患者单纯膝关节ACL损伤

患者信息：患者男，37岁，教师，BMI 33.52 kg/m2。
主诉：被人打伤致右膝关节肿痛不适27天。
术前诊断：

右膝前交叉韧带断裂

高尿酸血症

手术方案：
LARS人工韧带ACLR
目前情况：术后4周，患者运动功能恢复良好

右膝关节正侧位X线片（术后）

术后四周

Case4

肥胖患者膝关节多发韧带损伤

患者信息：患者男，31岁，公司职员，BMI 32.41 kg/m2。
主诉：从脚手架摔落扭伤致左膝关节疼痛功能活动受限2+月。
既往病史：伤后一周内曾在当地医院行“左膝MCL切开修复术”
术前诊断（HX-KDMLI分期分型）：

左膝关节脱位KD-III-MC-A

（内侧前向旋转脱位）

PMC+ACL+PCL

无骨折、软骨损伤，无半月板损伤

手术方案：
LARS人工韧带ACLR+PCLR
目前情况：术后8周，患者运动功能恢复良好

术前膝关节X线片

左膝关节MRI（T2）

结果：前、后交叉韧带完全断裂、内侧副韧带术后改变

矢状位

水平轴位

冠状位

术后膝关节X线片

Case5

人工韧带PCLR术后用自体移植物翻修

患者信息：患者女，40岁，护士。
主诉：右膝PCL重建术后2年，膝关节疼痛不适20月余。
既往病史：2018年6月11日在我院行“关节镜下右膝人工韧带PCLR“，术后一月下地行走时反复出现行走不稳，打软腿现象。
术前诊断：右膝后交叉韧带重建术后膝关节不稳
手术方案：右膝PCLR术后膝关节不稳自体移植物翻修术

初次PCLR术前MRI

PCL连续性中断，PCL完全断裂，ACL形态及张力良好

初次PCLR术后X线片

膝关节后向松弛

Side-to-Side Distance=2.4cm

右膝关节CT

（初次PCLR术后17个月复查）

翻修术后X线片

术后CT三维重建

手术策略：胫骨和股骨隧道

均需改变方向

Case6

人工韧带PCLR术后用人工韧带移植物翻修

患者信息：患者男，47岁，职工。
主诉：右膝ACL、PCL重建术后2年，扭伤致右膝肿痛不适1月。
现病史：一月前下楼梯时扭伤右膝部，伤后右膝肿痛并功能活动受限。
既往病史：2019年4月在我院行“关节镜下右膝人工韧带PCLR+自体移植物ACLR”
术前诊断：
右膝人工韧带PCLR术后再断裂
右膝ACLR术后
手术方案：右膝人工韧带PCLR术后再断裂人工韧带移植物翻修术

初次膝关节术后X线片

清理残留的人工韧带

翻修术后X线片

术后CT三维重建

手术策略：胫骨隧道再利用，股骨隧道改变方向

小结

LARS人工韧带是近些年临床应用逐渐增多的移植材料，术后可以达到膝关节即刻稳定，具有强度优势。
采用人工韧带进行膝关节交叉韧带重建技术要求较高，术前应该严格掌握适应症及禁忌症，术中多关注手术细节。
翻修手术继续采用人工韧带作为移植物时需要进行全面的评估，综合考虑并且做好充分的准备。

尚小可 副教授

宁夏回族自治区人民医院

骨科中心运动医学科

博士，硕导

副主任医师，副教授

中华医学会第四届运动医疗分会

足踝工作委员会青年委员

中国医师协会

运动医学医师分会青年委员

中国西部运动医学关节镜联盟

青年委员副主任委员及副秘书长

宁夏医学会

运动医疗分会委员兼秘书

宁夏医师协会

运动医学医师分会委员兼秘书

宁夏老年医学会

老年运动医学专委会常务委员

美国运动医学杂志

AJSM中文版编委

英国运动医学杂志

BJSM中文版青年编委

宁夏回族自治区

青年拔尖人才培养工程人选

学科十佳新星

专业方向：膝、肩、髋、踝关节疾病的规范化、阶梯化（关节镜下）微创治疗，膝关节多发韧带损伤的规范化诊治。主持宁夏自然科学基金项目2项，发表学术论文10余篇，参编参译专著3部，发明专利1项，多次在COA、中华医学会运动医疗分会学术双年会等专业学术会议上发言。

排版：小荷

校对：大帝

初审：尚小可副教授

终审：温鹏教授

投稿邮箱：yunyiqianyan@qq.com

感谢尚小可老师提供稿件！此文内容仅供学习交流，不代表运医前沿观点。如有侵权，请联系删除。

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