尽管进入再灌注治疗时代后，急性心梗后的机械并发症明显减少，但死亡率仍较高。早期识别并及时干预对于急性心梗后机械并发症的处理至关重要。在中华医学会第二十四次全国心血管年会（CSC 2022）期间，来自中国人民解放军北部战区总医院的关绍义教授介绍了急性心梗后机械并发症的早期诊断和处理。

急性心梗后并发症概述

1.分类

➤机械并发症：

•乳头肌功能失调或断裂，

•心脏破裂，包括游离壁破裂和室间隔穿孔。

➤栓塞

➤心室壁瘤

➤心梗后综合征

2.机械并发症的发生率及预后

尽管进入急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和溶栓时代后，急性心梗后严重机械并发症的发生率显著下降，但仍占急性心梗患者的1%-3%，死亡率可高达75%以上，占急性心梗院内死亡的5%-30%。

《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》指出，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者如有突发低血压、反复发作胸痛、新出现的提示二尖瓣反流或室间隔穿孔的心脏杂音、肺淤血或颈静脉充盈等情况，应尽快行超声心动图评估以明确诊断。

乳头肌功能失调或断裂

1.乳头肌功能失调

50%的患者可能会发生乳头肌功能失调，听诊可现收缩期吹风样杂音、收缩期中晚期喀喇音。

绝大部分乳头肌功能失调患者，可自行恢复。

2.乳头肌断裂

乳头肌断裂可出现在急性心梗发病后的2-7 d，从而导致急性二尖瓣反流。

乳头肌断裂多由后降支闭塞血液供应中断引起，90%的断裂发生在中后群乳头肌。

患者可表现为急性左心衰、肺水肿、血流动力学不稳定、二尖瓣区新发收缩期杂音或原有杂音加重，需及时行超声心动图检查寻找原因并确诊。

紧急处理以降低左心室后负荷为主，包括利尿剂、血管扩张剂以及主动脉内球囊反搏（IABP）。

宜尽早行外科手术治疗，根据断裂程度决定手术方式。乳头肌或腱索断裂需要与急性缺血性乳头肌功能不全相鉴别。

对于急性重度二尖瓣反流，可通过瓣膜修复术或置换术进行治疗。

心脏破裂

1.游离壁破裂

左心室游离壁破裂是最常见的心梗机械并发症，是乳头肌断裂和室间隔穿孔的8-10倍，多见于心梗后24h以内以及3-7天，发生率＜1%，病死率可高达90%以上。

（1）游离壁破裂表现

➤突发意识丧失、休克、电机械分离、急性心脏填塞；

➤心脏彩超大量心包积液；

➤行心包穿刺术，可见血性液体。

（2）心室游离壁破裂的分型

➤心室游离壁破裂以左前降支分布的前壁及侧壁多见，尤以心尖多见，可分为以下三型：

•Ⅰ型缝隙样破裂，发生在24小时内，乳头肌基底部或游离壁与室间隔交界处撕裂；

•Ⅱ型侵蚀性破裂，24小时之后，破口较大，破裂之前有慢性撕裂过程；

•Ⅲ型室壁瘤破裂，较少发生。

（3）心室游离壁破裂的危险因素

➤＞60岁老人；

➤女性；

➤梗死面积大，前壁/侧壁近心尖处或游离壁与间隔移行处；

➤初次心梗，缺乏侧支循环；

➤PCI失败或术后无复流、慢血流；

➤急性心梗后心绞痛、过早体力活动、情绪激动、用力大便、血压控制欠佳；

➤溶栓药物、糖皮质激素和非甾体抗炎药物的应用；

➤早期室壁瘤形成。

（4）预防和治疗

对于首发心梗，特别是广泛前壁心梗的＞60岁女性患者而言，血运重建是预防急性心梗后心脏破裂最重要的措施；避免梗死范围扩大是降低心脏破裂风险的关键。早期识别对减少心脏破裂危险因素尤为重要。采取以下措施或可预防心梗后心脏破裂的发生：

➤尽快血运重建，防治无复流、慢血流；

➤绝对卧床休息；

➤镇静止痛；

➤重视控制梗死后心绞痛；

➤控制血压，应用β受体阻滞剂、肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）阻滞剂、硝酸酯类药物等进行治疗；

➤避免用力大小便；

➤慎重应用溶栓药、糖皮质激素或非甾体抗炎药。

2.室间隔穿孔

室间隔穿孔通常由左前降支、占优势的右冠状动脉或占优势的左冠回旋支闭塞引起，穿孔常在肌部，靠近心尖区发生，并累及左心室壁。

（1）临床表现

患者可表现为临床情况突然恶化，出现心衰或心源性休克，胸骨左缘第3~4肋间新发粗糙的收缩期杂音（90%），约50%伴收缩期震颤；伴心源性休克的患者心脏杂音和震颤可不明显。

行超声心动图检查可明确诊断并评估其严重程度。

（2）室间隔穿孔治疗

患者可进行药物联合心脏辅助装置（IABP/ECMO）治疗。IABP能降低后负荷，增加外周灌注，可作为介入封堵或外科修补前过渡性支持治疗。

皮导管室间隔破裂伞型封堵技术通常在室间隔穿孔后21天才可进行，但大部分患者可能无法等到。尽早尽快的全方位纠正心功能，使心功能达到2-3级，可提高介入手术成功率。然而，尽管皮导管室间隔破裂伞型封堵技术可降低病死率，提高远期生存率，但总体病死率仍然较高。

对于室间隔穿孔的外科手术治疗，目前仍存在争议。最经典的观点是心梗初期组织比较松散，不易缝合，再次手术的几率较高，建议4-6周后进行。此时心肌组织水肿消失，穿孔周围组织纤维化，手术安全性高。然而，部分专家认为，室间隔穿孔1周内的死亡率高达70%，1个月后存活的患者可能仅为15%左右，建议早期进行手术。另外，有些专家则认为：①药物及IABP不能改善，早期病死率高的患者也应该积极手术；②病情稳定的患者可进行择期手术，密切进行观察，一旦恶化立即进行手术；③血流动力学稳定的患者，可尽量在1周后手术，以降低病死率及残余分流发生率。

《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》指南指出，血流动力学不稳定的患者宜及早行外科手术（1周内），在室间隔修补术同时可进行冠状动脉旁路移植术（CABG）。

AHA/ACC指南建议，心梗后后出现机械并发症，如室间隔破裂、因乳头肌梗死或者断裂引起的二尖瓣关闭不全、游离壁破裂推荐行急诊CABG（B类推荐）。

总体而言，急性心梗后机械并发症是一种严重危及患者生命的疾病，早期识别、早处理对患者预后改善至关重要。