血管炎是引起血管炎症的一类疾病的总称，临床表现为单个或多个器官系统损害，一些类型的血管炎可影响患者的生殖健康。美国风湿病学会（ACR）、美国妇产科学院（ACOG）、欧洲妇产科委员会（EBCOG）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）为风湿病患者制定了生殖健康管理指南，但并未提出专门用于血管炎患者的指南。

2022年10月3日，国外学者在权威期刊Nat Rev Rheumatol.（影响因子32.286）发表综述，旨在综合上述四大专家小组及其他文献的建议，为血管炎患者和临床医生提供生殖健康、妊娠期疾病管理及用药安全等方面的综合指导。

女性血管炎患者的围妊娠期管理

妊娠期监测

ACR指南建议风湿科医生至少每3个月对孕妇进行一次评估，随访频率应根据患者的需求而变化。EULAR指南建议在妊娠20-24周时通过脐带和子宫动脉多普勒超声对患者进行胎盘相关妊娠疾病的风险评估，如先兆子痫和胎儿宫内生长受限。此外，通过测定抗Ro和aPL抗体，医生还可根据患者妊娠并发症的风险对患者进行分层。如果患者抗Ro抗体阳性，ACR、EBCOG和EULAR指南建议在妊娠18-24周进行胎儿超声心动图检查，以评估胎儿是否存在房室传导阻滞。羟氯喹可降低新生儿狼疮（包括房室传导阻滞）的风险，ACR、EBCOG及EULAR指南建议所有抗Ro抗体阳性的孕妇使用羟氯喹。值得注意的是，活动性血管炎和妊娠并发症的表现可重叠，对此需加以鉴别。

妊娠期药物管理

血管炎的多种治疗药物均可在患者妊娠期间使用，包括硫唑嘌呤、秋水仙碱、TNF抑制剂、环孢素、他克莫司和非甾体抗炎药。妊娠期接受糖皮质激素治疗被认为是安全的，但仍应尽量减少其使用。另外，患者妊娠前最好停用甲氨蝶呤、环磷酰胺和吗替麦考酚酯等致畸药物，ACR指南建议患者妊娠前应将此类致畸药物替换为妊娠相容性免疫抑制剂。

1.非活动性血管炎：妊娠前应考虑启动妊娠相容性免疫抑制剂或增加其剂量，以获得或维持血管炎缓解。利妥昔单抗周期性给药可维持疗效，在受孕前使用一次利妥昔单抗是控制抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎（AAV）疾病活动的有效方法。ACR还建议，若患者病情允许，糖皮质激素剂量应逐渐减至＜10mg/d（泼尼松或等效激素）。泼尼松维持剂量（≥10-20mg/d）与系统性红斑狼疮患者早产风险增加相关（比值比[OR] 3.5）。

2.活动性血管炎：如果怀疑患者有活动性血管炎，尤其是肺和/或肾血管炎时，可能需要启动糖皮质激素或增加其剂量，危急情况下应使用激素冲击治疗。若患者病情允许，应考虑使用糖皮质激素替代剂来减少糖皮质激素剂量。此外，ACR指南有条件地建议，如果患者存在危及生命或器官的疾病如肾小球肾炎或弥漫性肺泡出血，应使用利妥昔单抗或环磷酰胺治疗。

3.妊娠期高血压：妊娠期高血压会增加胎盘发育不良的风险，根据ACOG指南，可使用拉贝洛尔、肼屈嗪和硝苯地平控制妊娠期血压。

4.先兆子痫：ACOG、ACR、EULAR和EBCOG指南建议以下患者应使用低剂量阿司匹林（通常为81-162mg）预防先兆子痫：a.有一个或多个先兆子痫高危因素：先兆子痫史、多胎妊娠、肾脏疾病、自身免疫性疾病、1型或2型糖尿病和/或慢性高血压；b.有一个以上中危因素：首次妊娠、年龄≥35岁、身体质量指数[BMI]＞30kg/m²和/或有先兆子痫家族史。治疗应在妊娠16周前开始，并持续至分娩。ACR指南还提出，SLE和APS患者应预防性使用阿司匹林以预防先兆子痫。

妊娠期疫苗接种

血管炎可增加血栓形成风险，患者经评估后方可接种疫苗。ACOG指南建议如下：

a.不建议在妊娠期接种HPV疫苗，可在孕前或产后接种。

b.所有孕妇应尽可能在妊娠27-36周内接种破伤风类毒素、减毒白喉类毒素和无细胞百日咳（Tdap）疫苗，并在流感季节接种灭活流感疫苗。

c.患有肺病或免疫损害性疾病（包括血管炎）的孕妇，可考虑接种23价肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23）和13价肺炎球菌多糖结合疫苗（PCV13）。

d.麻疹-腮腺炎-风疹（MMR）疫苗是一种减毒活疫苗，妊娠期禁用。

e.临床医生应根据患者的年龄、疫苗接种史、合并症或疾病风险因素，推荐其在妊娠期接种其他疫苗。

母乳喂养

ACOG建议产妇在分娩后的前6个月进行纯母乳喂养，以提高新生儿的免疫力和营养，并建议理想情况下可持续至婴儿一周岁。ACR指南建议所有女性风湿病患者选择母乳喂养。

男性血管炎患者的生殖健康管理

在备孕前，男性血管炎患者应停用环磷酰胺和沙利度胺，而其他所有抗风湿药都可用。ACR强烈建议男性患者在接受环磷酰胺治疗前进行精子冷冻保存以保护生殖能力，且在接受环磷酰胺治疗期间不使用睾酮进行联合治疗。

总结

血管炎患者在服用致畸药物和/或疾病活动期间应避免受孕，以降低早产和胎儿出生缺陷等风险。患者妊娠期间应定期随访，以评估疾病活动度以及治疗升级的必要性。用于治疗血管炎的多种药物均可在患者妊娠期间使用，而对于男性血管炎患者，除环磷酰胺和沙利度胺应在备孕前停用外，几乎所有抗风湿药都可在备孕前使用。尽管血管炎患者的生殖健康管理相对复杂，但在多学科团队的协助和精心的妊娠规划下，大多数患者都能实现较好的妊娠管理和疾病控制。

参考文献：Sims C, Clowse MEB. A comprehensive guide for managing the reproductive health of patients with vasculitis. Nat Rev Rheumatol. 2022 Oct 3:1–13. doi: 10.1038/s41584-022-00842-z. Epub ahead of print. PMID: 36192559; PMCID: PMC9529165.