一般情况下，80%的高血压患者在门诊就能解决问题。但仍有一小部分患者的血压不能被很好控制，对于这些患者，医生应注意哪些问题呢？发表在英国心脏病学杂志的一篇文章提出，当患者血压控制不好时，医生需考虑以下10个问题。

1.血压测量是否正确？

测量：测量前休息10分钟；坐位测血压，注意袖带位置；至少测2次，相隔1～2分钟。

特殊问题：注意有无心律失常，如患者房颤时，自动血压计不准确，需用水银血压计。年龄＞80岁和有些糖尿病患者有体位性低血压（站立时收缩压降低20 mmHg或有症状），有体位性低血压的患者应监测站立血压。

考虑家庭自测血压：建议患者在家监测血压，家庭自测血压和诊室血压的差别为10/5 mmHg。

2.患者是否按时服药？

每处方一种新药时，告诉患者药物可能的不良反应，对于一过性的不良反应，嘱咐患者可以不用停药，每次就诊时询问患者有无不良反应。

与患者沟通，告知用药的必要性，要注意有些患者即使没有按时服药，也不如实报告。

3.是否做到了减肥和限盐？

告诉患者，体重减轻10公斤，收缩压将降低10 mmHg（但要考虑患者的肥胖程度），鼓励他们坚持减肥。限盐可以明显降低血压，很多降压药物【如血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）和β受体阻滞剂】的降压作用也会因此更好。查24小时尿钠观察患者限盐情况。

4.是否同时服用升高血压的药物？

非类固醇类抗炎药和复方口服避孕药通常引起血压升高。环孢霉素有升血压的作用，与相关学科的医生商量一下，看是否可以改用其他药物。可卡因和酗酒也有升压作用。

5.用药情况怎样？

根据英国的国立卫生研究院/英国高血压学会的推荐，年龄小于55岁的高血压患者首选ACEI，单药控制不佳者可联用钙拮抗剂和/或利尿剂；年龄大于55岁者首选钙拮抗剂或利尿剂，单药控制不佳者可联用ACEI。联用ACEI、钙拮抗剂和利尿剂的患者仍不能满意控制血压，可加另一种利尿剂（如螺内酯）、α受体阻滞剂或β受体阻滞剂。

6.需要用螺内酯吗？

顽固性高血压患者中，21%有醛固酮增高症，尤其是伴低血钾的患者。测定肾素/醛固酮比例有一定帮助，但很多医院没有条件，也有可能为假阴性结果。此时加用小剂量螺内酯（12.5mg）可能有效，阿米洛利（Amiloride）可能也有效。用药的患者需定期观察电解质，若有腹泻或脱水，应暂时停药。

若螺内酯效果明显，要警惕患者发生低血压，有时需调整其他药物的剂量，必要时需要行CT筛查有无肾上腺腺瘤或双侧肾上腺增生导致的高醛固酮血症。

7.是否需要筛查继发性高血压？

确保所有诊断和治疗都已达到最佳后，若血压仍不能很好控制，需与患者商议进一步检查，查找继发性高血压。

8.是否做到了综合防治？

一例患者往往存在多重危险因素，若血压不能满意控制的话，其他危险因素就更需要强化控制。已确诊心血管病、糖尿病或慢性肾病的患者，其他措施必须到位。若心血管危险≥20%，应考虑他汀治疗。新NICE指南亦建议，年龄＞74岁、吸烟及同时患高血压者也应服他汀。

9.还有哪些必要的检查没有做？

对于疑难的病例，需要全面掌握资料。血脂、血糖、蛋白尿、24小时尿钠、电解质、估计eGFR、甲状腺和肝功能也很重要。

所有患者均应常规检查心电图，有左室肥厚的患者心血管危险高。若有资料提示肾脏不正常，应考虑做肾脏超声，以除外多囊肾和肾动脉狭窄，超声检查时见到一侧肾脏较小提示存在肾动脉狭窄。年轻顽固性高血压患者，要除外外周血管疾病；服ACEI期间肾功能恶化，应怀疑肾动脉狭窄。年轻焦虑病人查尿中的尿香草基杏仁酸（VMA），除外嗜铬细胞瘤。

10.需要请哪个科室会诊？

有肾功能不全的高血压患者可请肾科医生会诊。有脑卒中或其他血管疾病的患者可请神经科或血管科会诊。怀疑内分泌系统疾病的患者可请内分泌专业的医生协助解决问题。

来源：Br J Cardiol.2008,15:249

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