过去20年中，经导管左心耳封堵术（LAAC）迅速发展，大量器械已被批准或正在临床开发中。近日，美国心血管造影与介入学会（SCAI）和美国心律协会（HRS）发布了新版LAAC治疗房颤的专家共识，以期为临床医生提供最新的、基于循证的、以介入设备为重点的LAAC最佳临床实践。

LAAC适用人群

1.LAAC适用于不适合进行长期口服抗凝治疗、预期寿命足够长（≥1年）的血栓栓塞风险较高的非瓣膜性房颤患者。

近年来，欧美相关专业协会发布的指南均给予房颤LAAC治疗Ⅱb类推荐，如表1和表2所示。

表1 2019 AHA/ACC/HRS房颤管理指南

表2 2020 ESC房颤管理指南

LAAC对医生和机构的要求

2.1.进行LAAC的医生应具有丰富的LAAC相关经验，包括≥50次左心消融或结构性心脏病手术和≥25次房间隔穿刺术（TSP）经验。介入影像学技师在独立支持任何LAAC前，应具有≥25次指导TSP的经验。

2.2.为了维持LAAC机能，进行LAAC的医生应每2年内进行≥25次TSP和＞12次LAAC。

2.3.LAAC新项目和早期实施LAAC的医师应有现场心血管外科医生团队的支持。

术前或术中影像学指导

3.建议在LAAC前进行经食管超声心动图（TEE）或心脏计算机断层扫描的基线成像。

TEE是LAAC前最常用的影像学检查工具。部分有经验的中心已在LAAC开始时执行基线TEE，但缺乏经验的术者不应进行。

此外，患者存在手术继发的相关问题，如脂肪瘤样房间隔或房间隔瘤，LAA血栓，或LAA大小/形态具有挑战性时，不应进行TEE。

心脏计算机断层扫描或可作为TEE的一种替代影像学检查方案，且空间分辨率更好。

4.建议采用TEE或心腔内超声心动图（ICE）进行术中影像学指导。

本共识强烈建议在所有LAAC过程中均进行术中影像学指导，其有助于除外左房血栓、监测心包积液、指导TSP和封堵器植入等；不建议仅进行X线透视而不使用TEE/ICE。

LAAC相关技术的选择

5.在LAAC相关技术选择方面，包括静脉入路、抗凝、房间隔穿刺、输送鞘选择和放置、左房压力测量和封堵器展开应根据不同的LAAC封堵器装置的说明书进行。

（1）静脉穿刺

LAAC静脉穿刺通常选择右股静脉进行。

（2）抗凝

在LAAC过程中，可应用普通肝素进行抗凝治疗，目标活化凝血时间（ACT）至少为250-300s。普通肝素可在房间隔穿刺前/后使用，具体可由操作者自行决定。在抗凝过程中，应监测ACT，以确保患者进行适当的抗凝治疗。

（3）TSP位置

进行LAAC时，TSP的位置应处于房间隔下方和后方。

（4）输送鞘管选择

每种商用封堵器均有厂商推荐的特定输送鞘。

（5）左房压力测量

测量左房压力有助于在TSP过程中确认左房的位置，并确保左房压力足够高，以在手术过程中正确测量LAA，以确保选择合适尺寸，避免选择太小的封堵器而造成器械栓塞风险。

为了进行正确LAA测量和封堵器尺寸选择，建议左房的平均压力为＞12 mmHg。除外禁忌证患者，在到达手术现场时应给予静脉输液，且水化应达到目标左房压为止。

LAAC相关并发症的识别与管理

6.操作人员需掌握LAAC相关并发症的识别、规避和处理。

表3 LAAC术中及术后并发症

（1）心包积液

LAAC术前和结束后均应进行心包腔影像学检查，以评估心包积液。LAAC过程中应使用动脉导管等监测全身血压，以及时诊断心包填塞。

心包积液通常由左心耳穿孔引起，也可导致心包填塞，需进行紧急心包穿刺术，少数需进行急诊外科手术。除此之外，心包积液也可能与TSP或其他心脏结构损伤有关。

此外，随着LAAC相关技术的发展，目前心包积液发生率已显著降低。

（2）围术期卒中

围术期卒中是LAAC的第二个主要并发症，随着经验的积累，卒中发生率已显著降低。

卒中的潜在病因包括：①术前血栓或血流淤滞；②空气栓塞，通常由装置冲洗不充分导致；③术中封堵器相关血栓形成。

（3）封堵器栓塞

封堵器栓塞的发生率较低，NCDR LAAO注册试验显示，0.07%的患者发生了封堵器栓塞。

封堵器栓塞可能的原因为器械过大或过小。

封堵器栓塞的处理通常取决于栓塞器械的位置：如果器械栓塞至左心室，并引起二尖瓣狭窄或伴血流动力学恶化，则通常采用外科手术治疗；如果器械栓塞至降主动脉或左房LAAC器械时通常可经介入治疗取出。

（4）其他并发症

NCDR LAAO注册试验还报告了院内大出血事件、重大血管相关并发症。70%的患者有既往出血病史，其中42%有胃肠道出血史。此外，鞘管尺寸过大可能会导致静脉出血。

熟练的穿刺手法和压迫止血有助于避免穿刺点出血。超声引导下的微型穿刺针穿刺或导管植入有助于提高安全性。避免过度抗凝和牢固的加压包扎有助于预防出血。

7.出院前应使用二维经胸超声心动图，以除外心包积液和器械栓塞。

共识建议在出院前行二维经胸超声心动图检查，以评估是否有新发心包积液，并除外器械栓塞。在封堵器相关临床试验中，患者会在术后留院观察一天，这也是目前LAAC后的常见做法。

8.器械相关血栓应进行抗凝治疗。

大型临床试验和注册研究显示，3%-5%的LAAC后患者或发生器械相关血栓形成（DRT）。既往卒中史、左心房血栓史、左心耳较大，永久性房颤患者较易发生DRT。

如果LAAC术后影像学确诊为DRT，则需继续进行抗凝治疗。进行DAPT治疗的患者，应停用DAPT，并开始OAC治疗。每隔45-90d进行一次影像学检查，以评估最终停止抗凝治疗后的血栓消退情况。在准确性方面，心脏CT和TEE具有一定的可比性，在临床实践中应结合临床机构的经验、患者偏好及临床表现等因素综合进行选择。

9.LAAC相关的医源性房间隔缺损不应进行常规封堵治疗。

除外明显右心室扩张和/或功能障碍外，与LAAC相关的医源性ASD尚未明确封堵指征。

10.目前，尚未完全明确封堵器周围残余漏（PDL）的临床影响和管理，应尽一切努力在植入时减少此类残漏的发生。

PDL相对常见，但临床管理的研究数据有限，且尚未达成共识。＞5 mm的残余漏应引起注意，此类患者应继续服用OAC进行治疗。病例报告等已证实，放置填塞装置或弹簧圈等介入干预残余漏或可行，但尚缺乏长期临床随访数据。

11.LAAC后，患者应根据研究方案、每种封堵器的使用说明，以及每位患者的出血风险，个体化地接受华法林、直接口服抗凝剂（DOAC）或双联抗血小板治疗（DAPT）。

12.建议在LAAC后45-90天进行TEE或心脏CT成像监测，以评估PDL和器械相关血栓形成（DRT）。

在临床实践中，术后影像学检查和检查时间具有一定的差异。通常建议以下3个时间点进行以下监测：

①LAAC后立即评估心包积液、器械稳定性和PDL（TEE或ICE）；

②出院前评估新发心包积液和器械栓塞（二维经胸超声心动图）；

③LAAC植入后第45天，评估LAAC的封堵情况及是否存在PDL。

特定影像学检查时间点常见影像学工具，如表4所示。

表4 器械植入后不同时间点的影像学监测方法和最佳影像学检查时间点

13.由于正在进行中的随机对照试验数据尚未确定，因此不建议常规进行LAAC联合治疗策略（如结构性心脏病介入治疗、肺静脉隔离）。

参考资料：

[1]Scott Buzby. SCAI, HRS release joint consensus statement on transcatheter LAA closure for AF. healio. March 27, 2023.

[2]SCAI and HRS Release Expert Consensus on Transcatheter Left Atrial Appendage Closure. https://www.hrsonline.org/news/press-releases-statements/sca-hrs-consensus-lacc-statement

[3]Jacqueline Saw, David R. Holmes, Jo~ao L. Cavalcante. SCAI/HRS expert consensus statement on transcatheter left atrial appendage closure. Heart Rhythm. https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2023.01.007