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靶向CD19的自体嵌合抗原受体（CAR）T细胞产品的问世在复发或难治性B细胞急性淋巴细胞白血病（R/R B-ALL）儿童患者的治疗中具有里程碑意义。研究数据显示，Tisagenlecleucel在R/R B-ALL儿童患者中的完全缓解（CR）率为85.5%，12个月时无事件生存（EFS）率达52.4%；但约50%的患者会在1年内复发，主要原因是CAR-T细胞持续丢失或CD19抗原丢失。尽管使用靶向CD22的CAR-T细胞产品可以使得接受过靶向CD19 CAR-T细胞产品复发的B-ALL儿童患者CR率达70%-80%，但大多数患者会再次复发。有研究证实了靶向CD19/CD22的双重CAR-T细胞产品在R/R B-ALL儿童患者中的安全性和可行性，但疗效并不优于靶向CD19的CAR-T细胞产品治疗。另外，也有研究探索了靶向CD19的CAR-T细胞和靶向CD22的CAR-T细胞序贯给药治疗R/R B-ALL患者，尽管可降低抗原逃逸复发率，但CAR-T细胞扩增时间的限制也可能会导致抗原阳性复发。临床前研究表明，联合给予靶向CD19和CD22的CAR-T细胞治疗可进一步提高R/R B-ALL的疗效。该研究探索了联合靶向CD19和CD22的CAR-T细胞治疗在R/R B-ALL儿童患者中的临床安全性与疗效。

研究方法

本研究是一项开放性、II期、多中心临床试验，在2019年09月17日至2021年12月31日期间入组患者，一般在确认入组后3天内，从外周血中采集CD3+T淋巴细胞，并在上海儿童医学中心生产CAR-T细胞。首先，分别培养靶向CD19和CD22的CAR-T细胞；培养5-7天后，将CD19和CD22 CAR-T细胞以1:1的比例合并，清洗，并重悬于含2.5%人血清白蛋白的盐水溶液中，并运送至参与研究的医学中心，以供患者在第0天接受输注。主要研究终点包括推荐的联合CD19和CD22 CAR-T细胞的II期剂量、CAR-T细胞输注相关不良反应、输注后第28天的CR率以及12个月时有或无巩固移植的EFS和总生存期（OS）。数据截止于2022年05月31日。

研究结果

研究人群特征

该研究入组了232例患者，其中225例可评价，包括194例难治性或血液学复发，和31例孤立性髓外复发（图1）。难治性或血液学复发患者入组时的中位年龄为7.6岁。从入组至输注CAR-T细胞的中位时间为7天。联合CD19和CD22 CAR-T细胞的中位剂量为5.6×10⁶/kg。CD19 CAR-T细胞的中位剂量为2.7×10⁶/kg，CD22 CAR-T细胞的中位剂量为×10⁶/kg。CD19-CAR-T细胞剂量与CD22 CAR-T细胞剂量的中位比值为0.94。

图1：研究入组流程图

主要研究终点

研究结果显示，194例难治性或血液学复发B-ALL儿童患者的CR率为99.0%（95% CI，97.5-100%）；1例患者在推荐剂量治疗后死于神经毒性，另1例死于细胞因子释放综合征（CRS）。所有192例获得CR患者的微小残留病（MRD）状态均为阴性。患者输注后的中位随访时间为11.0个月，共有43例患者复发，其中24例CD19+/CD22+复发、16例CD19-/CD22+复发，1例CD19-/CD22-复发，2例未知；累积复发风险为22.2%。患者12个月时EFS率为73.5%（95%CI，67.3-80.3%；图2A），12个月时OS率为87.7%（95%CI，82.9-92.9；图2B）。

图2：（A）难治性或血液学复发患者的EFS；（B）难治性或血液学复发患者的OS；（C）该研究中接受CAR-T细胞治疗后接受或未接受巩固性Allo-HSCT患者之间的EFS和（D）OS比较；（E）该研究中患者B细胞恢复的累积发生率；（F）持续性B细胞再生障碍性贫血患者达到2个月、3个月、4个月和≥6个月的标志性EFS分析

进一步研究结果显示，伴KMT2A重排或ZNF384重排的ALL患儿中接受或未接受巩固性移植的患者的临床和生物学特征无显著差异，除了接受移植的患者在输注后≥6个月均无B细胞再生障碍性贫血（P＜0.001，表1）。接受移植的患者12个月EFS率优于未接受移植的患者，分别为85%和69.2%（P=0.03；图2C）；但两者12个月OS率差异无统计学意义（P=0.40；图2D）。另外，对于很多亚型类别的患者，移植与患者更好的EFS相关（表1）。

表1：194例难治性或血液学复发患者的临床和生物学特征及78例接受巩固Allo-HSCT患者与116例未接受巩固Allo-HSCT患者的EFS比较

次要研究终点

截至输注后第28天，分析的所有181例患者的外周血或骨髓中均发生了B细胞再生障碍性贫血。血液和/或骨髓中至B细胞正常恢复（≥1%）的中位时间为74.0天。输注后6个月，B细胞再生障碍丧失的累积发生率为59.8%（95%CI，50.4-69.2；图2E）。输注后2个月及以后持续性B细胞再生障碍性贫血患者的EFS稳步改善：2、3、4和6个月时EFS率分别为77.0%（95%CI，68.2-87.0）、88.7%（95%CI，81.1-97.1）、97.4%（95%CI，92.6-100）和100%（图2F）。

多变量分析结果显示，巩固性移植（P=0.07）和输注后B细胞再生障碍性贫血持续6个月（P＜0.001；表2），与患者更好的EFS相关。

表2：194例接受CD19/CD22-CAR-T 细胞治疗的患者中EFS和OS相关因素的单变量和多变量分析结果

CAR-T细胞扩增的持续性

通过使用定量聚合酶链反应检测CAR转基因，研究者们发现CD19 CAR-T细胞比CD22 CAR-T细胞发生扩增更早（P=0.0013）。CD19 CAR-T细胞比CD22 CAR-T细胞具有更长的扩增持续时间（图3）。

图3：患者接受治疗后血液中（A）CD19、（B）CD22和（C）CD19和CD22 CAR-T细胞的扩增和持续存在情况

孤立髓外复发患者的疗效

31例孤立性髓外复发患者接受了治疗，他们的中位年龄为7.6岁，从入组到输注的中位时间为7天，联合CD19和CD22 CAR-T细胞的中位剂量为7.0×10⁶/kg。CD19 CAR-T细胞的中位剂量为3.0×10⁶/kg，CD22 CAR-T细胞的中位剂量为3.4×10⁶/kg。CD19 CAR-T细胞剂量与CD22 CAR-T细胞剂量的中位比值为0.87。16例患者有一个或多个高危因素，包括第二次或第三次复发、既往接受过异基因造血干细胞移植（Allo-HSCT）或CD19 CAR-T细胞治疗、治疗期间复发或具有不良预后基因型。研究结果显示，所有孤立性髓外复发患者在治疗后均达到CR；中位随访13.3个月，中枢神经系统（CNS）和睾丸复发患者12个月时EFS率分别为68.6%和95.0%；睾丸和CNS同时复发的患者治疗后CR持续时间为14.4个月。

患者的安全性

患者输注4周内发生的毒性详见表3。198例（88.0%）患者发生CRS，64例（28.4%）患者≥3级，1例患者为致死性。47例（20.9%）患者发生神经毒性，9例（4.0%）患者为≥3级。14.2%的患者出现了3或4级癫痫发作，更常见于孤立或合并CNS复发的患者中。40.9%的患者发生3或4级低血压。167例（74.2%）患者给予托珠单抗，79例（35.1%）患者给予皮质类固醇治疗。3-4级CRS患者中白细胞介素-6和γ-干扰素的峰值水平显著高于0-2级患者（P＜0.001）。

表3：194例难治性或血液学复发患者和31例孤立性髓外复发患者接受治疗后的AE情况

研究结论

联合CD19/CD22 CAR-T细胞疗法在R/R B-ALL儿童患者中获得了相对持久的缓解，包括孤立或合并髓外复发的患儿。

参考文献

Tianyi Wang , Yanjing Tang , Jiaoyang Cai, et al. Coadministration of CD19- and CD22-Directed Chimeric Antigen Receptor T-Cell Therapy in Childhood B-Cell Acute Lymphoblastic Leukemia: A Single-Arm, Multicenter, Phase II Trial. J Clin Oncol. 2022 Nov 8;JCO2201214.