自从2011年EASL制定并于2012年发布慢性乙型肝炎（CHB）管理临床实践指南以来，人们关于HBV感染的发病机制和管理信息的认识逐渐深入。EASL 2017大会上发布了新版指南，旨在更新HBV感染的最佳管理推荐意见。现将推荐要点整理如下，以飨读者。

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治疗终点

◆ 目前所有治疗策略的主要终点：通过治疗获得HBV DNA的长期抑制（证据等级Ⅰ，推荐等级1）。

◆ HBeAg阳性患者，通过治疗获得HBeAg清除，伴有或不伴有抗-HBe血清学转换（循证等级Ⅱ-1，推荐等级1）。

◆ 生化应答的定义为丙氨酸转氨酶（ALT）复常，大多数HBV长期抑制的患者可以获得该终点（循证等级Ⅱ-1，推荐等级1）。

◆ 理想终点：HBsAg清除，伴有或不伴有抗-HBs血清学转换（循证等级Ⅱ-1，推荐等级1）。

抗病毒治疗适应证

◆ 所有HBeAg阳性或阴性CHB患者，HBV DNA>2,000 IU/ml，ALT>正常值上限（ULN）和/或至少肝脏中度炎症坏死或纤维化，应该接受治疗（循证等级Ⅰ，推荐等级1）。

◆ 代偿期或失代偿期肝硬化患者只要检测出HBV DNA，无论ALT水平，均需要治疗（循证等级Ⅰ，推荐等级1）。

◆ HBV DNA>20,000 IU/ml、ALT>2×ULN的患者，无论纤维化程度，应该开始治疗（循证等级Ⅱ-2，推荐等级1）。

◆ HBeAg阳性CHB患者，ALT持续正常，HBV DNA水平较高，如果年龄大于30岁，无论肝脏组织学病变严重度建议接受治疗（循证等级Ⅲ，推荐等级2）。

◆ 即使不满足典型的治疗适应证，伴有HCC或肝硬化家族史以及存在肝外表现的HBeAg阳性或阴性慢乙肝CHB患者，建议积极抗病毒治疗（循证等级Ⅲ，推荐等级2）。

对未治疗患者的监测

◆ 对于不满足上述任何治疗适应证的年龄小于30岁的HBeAg阳性CHB患者，应该进行随访，至少每3-6个月随访一次（循证等级Ⅱ-2，推荐等级1）。

◆ 对于血清HBV DNA<2,000 IU/ml，不满足上述任何治疗适应证的HBeAg阴性CHB患者，应该进行随访，每6-12个月随访一次（循证等级Ⅱ-2，推荐等级1）。

◆ 对于血清HBV DNA≥2,000 IU/ml，不满足上述任何治疗适应证的HBeAg阴性CHB患者，应该进行随访，第一年每3个月随访一次，此后每6个月随访一次（循证等级Ⅲ，推荐等级1）。

应用NA治疗初治CHB患者

疗效

◆ 无论肝病严重程度，推荐长期应用一种高耐药屏障的强效NA（循证等级Ⅰ，推荐等级1）。

◆ 抗病毒治疗首选恩替卡韦（ETV）、替诺福韦（TDF）和替诺福韦艾拉酚胺（TAF）单药治疗（循证等级Ⅰ，推荐等级1）。

◆ 不推荐拉米夫定（LAM）、阿德福韦（ADV）和替比夫定（TBV）用于治疗CHB（循证等级Ⅰ，推荐等级1）。

应用ETV、TDF或TAF治疗患者的监测

◆ 对于应用NA治疗的所有CHB患者，均应定期评估随访，包括ALT和血清HBV DNA（循证等级Ⅰ，推荐等级1）。

◆ 应用任何一种NA治疗具有肾病风险的患者以及无论肾病风险、应用TDF治疗的所有患者应该接受定期肾脏监测，至少包括估算肾小球滤过率（eGFR）和血清磷水平（循证等级Ⅱ-2，推荐等级1）。

◆ 应用TDF的患者，如果存在和/或具有潜在肾脏或骨骼疾病风险，应该基于之前的LAM暴露史，考虑转换至ETV或TAF治疗（循证等级Ⅱ-2/Ⅰ，推荐等级1）。

应用NA治疗期间的长期转归

◆ 应用NA长期有效治疗的患者应该持续接受HCC监测（循证等级Ⅱ-2，推荐等级1）。

◆ 所有肝硬化患者以及具有中或高HCC风险评分的患者在开始NA治疗时，必须接受HCC监测（循证等级Ⅱ-2，推荐等级1）。

停用NA

◆ 在证实HBsAg清除伴有或不伴有抗-HBs血清学转换后，可以停用NA（循证等级Ⅱ-2，推荐等级1）。

◆ 非肝硬化HBeAg阳性CHB患者获得稳定的HBeAg血清学转换、HBV DNA检测不出，并且完成至少12个月的巩固治疗后，可以停用NA，停用NA后，要保证密切监测（循证等级Ⅱ-2，推荐等级2）。

◆ 非肝硬化HBeAg阴性CHB患者应用NA治疗获得长期（≥3年）病毒学抑制后，如果可以保证停用NA后密切监测，可考虑停用NA（循证等级Ⅱ-2，推荐等级2）。

NA治疗失败患者的管理

◆ 预防耐药应该使用高耐药屏障NAs作为一线治疗（循证等级Ⅰ，推荐等级1）。

◆ 针对所有治疗失败的患者，应该检查其对NA治疗的依从性（循证等级Ⅱ-1，推荐等级1）。

◆ 应该基于NA交叉耐药数据，管理治疗失败的患者（循证等级Ⅱ-2，推荐等级1）。

◆ 一旦证实接受NA治疗的患者发生病毒学失败，应该立即调整治疗（循证等级Ⅱ-1，推荐等级1）。

聚乙二醇干扰素（PegIFN）α单药治疗

◆ 轻至中度HBeAg阳性或阴性CHB患者可考虑选择PegIFNα作为初治治疗选择（循证等级Ⅰ，推荐等级2）。

◆ PegIFNα治疗的标准疗程为48周（循证等级Ⅰ，推荐等级1）。

◆ PegIFNα治疗疗程延长至48周以上，可能对选择的HBeAg阴性CHB患者有益（循证等级Ⅱ-1，推荐等级2）。

PegIFNα治疗患者的监测

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◆ 对于所有应用PegIFNα治疗的CHB患者，均应该进行定期评估随访，包括全血细胞计数、ALT、促甲状腺激素（TSH）、血清HBV DNA和HBsAg水平（循证等级Ⅰ/Ⅱ-2，推荐等级1）。

◆ 对应用PegIFNα治疗的HBeAg阳性CHB患者进行随访，还应该定期评估HBeAg和抗-HBe（循证等级Ⅰ，推荐等级1）。

◆ 应用PegIFNα治疗后获得病毒学应答的CHB患者具有复发风险，应维持长期随访（循证等级Ⅱ-2，推荐等级1）。

PegIFNα应答和停止治疗的预测因素

◆ HBeAg阳性CHB患者应用PegIFNα治疗12周时，基因B和C型患者的HBsAg水平>20,000 IU/ml或基因A和D型患者的HBsAg水平无下降，随后发生HBeAg血清学转换可能性极低，可作为PegIFNα停止治疗的预测标准（循证等级Ⅱ-2，推荐等级2）。

◆ 基因A和D型HBeAg阳性CHB患者应用PegIFNα治疗24周时，HBsAg水平>20,000 IU/ml，随后发生HBeAg血清学转换的可能性极低，可以作为PegIFNα停止治疗的预测标准（循证等级Ⅱ-2，推荐等级2）。

◆ 基因D型HBeAg阴性CHB患者应用PegIFNα治疗12周时， HBsAg水平无下降以及血清 HBV DNA水平下降<2 log10 IU/ml，可以预测无应答，应该作为PegIFNα停止治疗的预测标准（循证等级Ⅱ-2，推荐等级1）。

PegIFNα治疗后的长期转归

◆ PegIFNα治疗后获得持续应答、基线时HCC风险较高的患者，即便获得HBsAg清除，也应该持续监测HCC（循证等级Ⅲ，推荐等级1）。

CHB的联合治疗

NA加NA

◆ 不推荐初始应用两种高耐药屏障的NA（ETV、TDF、TAF）的联合治疗（循证等级Ⅰ，推荐等级1）。

◆ 治疗依从性良好、HBV复制抑制不完全的患者应用ETV或TDF/TAF长期治疗期间，HBV DNA水平不再下降，或可考虑转换至其他药物或联合两种药物治疗（循证等级Ⅲ, 推荐等级2）。

NA加PegIFNα

◆ 不推荐初始应用NA和PegIFNα联合治疗（循证等级Ⅰ，推荐等级1）。

◆ 对于初治HBeAg阳性患者，不推荐PegIFNα治疗之前短期应用NA（循证等级Ⅱ，推荐等级1）。

◆ 对于长期NA抑制的CHB患者，不推荐加用PegIFNα或转换至PegIFNα治疗（循证等级Ⅱ，推荐等级1）。

失代偿期肝硬化患者的治疗

◆ 无论HBV复制水平，失代偿期肝硬化患者应该立即应用高耐药屏障的NA治疗，并应进行肝移植评估（循证等级Ⅱ-1，推荐等级1）。

◆ 失代偿期肝硬化患者禁忌PegIFNα（循证等级Ⅱ-1，推荐等级1）。

◆ 应密切监测患者的药物耐受性以及罕见不良反应，如乳酸性酸中毒或肾功能损害等（循证等级Ⅱ-2，推荐等级1）。

肝移植后HBV复发的预防

◆ 移植等待名单上的所有HBV相关性肝病患者应该接受NA治疗（循证等级Ⅱ，推荐等级1）。

◆ 推荐联合应用乙肝免疫球蛋白（HBIG）和一种强效NA，预防肝移植后HBV复发（循证等级Ⅱ-1，推荐等级1）。

◆ 复发风险较低的患者可以停用HBIG，但是，需要持续应用一种强效NA单药预防（循证等级Ⅱ-1，推荐等级2）。

◆ HBsAg阴性患者接受既往HBV感染证据（抗-HBc阳性）供者的肝脏时，存在HBV复发风险，应该接受NA预防性抗病毒治疗（循证等级Ⅱ-2，推荐等级1）。

HBV感染特殊患者人群的治疗

HIV合并感染患者

◆ 无论CD4细胞计数，所有HBV/HIV合并感染的阳性患者应该开始抗逆转录病毒治疗（循证等级Ⅱ-2，推荐等级1）。

◆ HIV-HBV合并感染患者应该接受基于TDF或TAF的方案治疗（应用TDF的循证等级Ⅰ，应用TAF的循证等级Ⅱ-1，推荐等级1）。

HDV合并感染患者

◆ 目前代偿期HDV-HBV合并感染患者的治疗选择是PegIFNα治疗至少48周（循证等级Ⅰ，推荐等级1）。

◆ HBV DNA持续复制的HDV-HBV合并感染患者应该考虑NA治疗（循证等级Ⅱ-2，推荐等级1）。

◆ 如果耐受性良好，无论治疗期间应答模式如何，可应用PegIFNα持续治疗至48周（循证等级Ⅱ-2，推荐等级2）。

HCV共感染患者

◆ 应用直接抗病毒药物（DAA）进行抗HCV治疗，可能导致HBV再激活，满足HBV治疗标准条件的患者应该接受NA治疗（循证等级Ⅱ，推荐等级1）。

◆ 接受DAA治疗的HBsAg阳性患者应该考虑同时应用NA预防，直至DAA停药后12周，并且进行密切监测（循证等级Ⅱ-2，推荐等级2）。

◆ 接受DAA治疗的HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者应该接受监测，出现ALT升高时，应该进行HBV再激活的检测（循证等级Ⅱ，推荐等级1）。

急性乙型肝炎

◆ 95%以上的急性乙型肝炎成人患者并不需要特殊治疗，因为他们可以完全自发恢复（循证等级Ⅱ-2，推荐等级1）。

◆ 以凝血障碍或病程迁延为特征的重症急性乙型肝炎患者应该接受NA治疗，并且考虑肝移植（循证等级Ⅱ-2，推荐等级1）。

儿童

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◆ 儿童的病程通常轻微，多数儿童并不满足标准治疗适应证，因此，应该谨慎考虑治疗（循证等级Ⅱ-3，推荐等级1）。

◆ 对于满足治疗标准的儿童和青少年人群，可以应用ETV、TDF、TAF和PegIFNα（循证等级Ⅱ-2，推荐等级2）。

妊娠

◆ 强烈推荐于妊娠早期筛查HBsAg（循证等级Ⅰ，推荐等级1）。

◆ 无进展期肝纤维化、计划近期妊娠的育龄期女性或可谨慎推迟治疗，直至孩子出生（循证等级Ⅱ-2，推荐等级2）。

◆ CHB进展期肝纤维化或肝硬化妊娠女性，推荐应用TDF治疗（循证等级Ⅱ-2，推荐等级1）。

已经应用NA治疗的妊娠女性，应该继续应用TDF治疗，而ETV或其他NA应该转换至TDF（循证等级Ⅱ-2，推荐等级1）。

◆ HBV DNA水平较高(>200,000 IU/ml)或HBsAg水平>4 log10 IU/ml的所有妊娠女性，应于妊娠24-28周时，开始应用TDF抗病毒治疗预防，持续至分娩后12周（循证等级Ⅰ，推荐等级1）。

未治疗或应用基于TDF治疗或预防的HBsAg阳性女性，并不禁忌母乳喂养（循证等级Ⅲ，推荐等级2）。

免疫抑制或化学治疗的患者

◆ 所有化学治疗或免疫抑制治疗的人选，均应该在免疫抑制治疗之前，进行HBV标志物的检测（循证等级Ⅰ，推荐等级1）。

◆ 所有HBsAg阳性患者应接受ETV、TDF或TAF作为治疗或预防（循证等级Ⅱ-2，推荐等级1）。

◆ 如果HBsAg阴性、抗-HBc阳性个体发生HBV再激活的风险较高，应该接受抗HBV预防（循证等级Ⅱ-2，推荐等级1）。

透析和肾移植患者

◆ 所有透析和肾移植受者应该接受HBV标志物筛查（循证等级Ⅱ-2，推荐等级1）。

◆ 需要治疗的HBsAg阳性透析患者应该接受ETV或TAF治疗（循证等级Ⅱ-2，推荐等级1）。

◆ 所有HBsAg阳性肾移植受者应该接受ETV或TAF预防或治疗（循证等级Ⅱ-2，推荐等级1）。

◆ HBsAg阴性、抗-HBc阳性个体进行肾移植后，应该接受HBV感染的监测（循证等级Ⅲ，推荐等级1）。

肝外表现

◆ 复制性HBV感染、存在肝外表现的患者应该接受NA抗病毒治疗（循证等级Ⅱ-2，推荐等级1）。

免疫相关肝外表现的患者不推荐应用PegIFNα（循证等级Ⅲ，推荐等级1）。

编译自：Clinical Practice Guidelines.EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection.European Association for the Study of the Liver.

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