作者：一叶飘零

血液净化指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。血液净化方法包括肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等。本文就临床上常见的几种血液净化方式进行了阐述。

血液透析

血液透析原理

将体内血液引流至体外，经一个由无数根空心纤维组成的透析器中，血液与含机体浓度相似的电解质溶液(透析液)在一根根空心纤维内外，通过弥散/对流进行物质交换，清除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡;同时清除体内过多的水分，并将经过净化的血液回输的整个过程称为血液透析。

透析器的结构

两种液体之间渗透梯度的变化，让溶质从一侧流向另一侧，把血液当中脏的东西，废的东西用透析液带走，把血里面需要的东西带进去。

血液透析适应症

1. 急性肾功能衰竭

（1）无尿或少尿2天(48h)以上，伴有高血压、水中毒、肺水肿、脑水肿之一者；

（2）BUN≥35.7mmol/L(100mg/dl)或每日升高＞10.7mmol/L(30mg/dl)；

（3）Scr≥530.4μmol/L；

（4）高钾血症，血钾≥6.5mmol/L；

（5）代谢性酸中毒，CO2-CP≤13mmol/L，纠正无效。

2. 慢性肾功能衰竭：Scr≥884μmol/L(10mg/dl)；BUN≥35.7mmol/L(100mg/dl)；Ccr≤5mL/min。并伴有下列情况者：

（1）出现心力衰竭或尿毒症性心包炎；

（2）难以控制的高磷血症，临床及X线检查发现软组织钙化；

（3）严重的电解质紊乱或代谢性酸中毒，如K+≥6.5mmol/L，CO2-CP≤13mmol/L；

（4）明显的水钠潴留，如高度浮肿和较高的血压；

（5）严重的尿毒症症状，如恶心、呕吐、乏力等。

3.急性药物或毒物中毒：毒物能够通过透析膜而被析出且毒物剂量不大与毒物作用速度不太快的可进行透析，应争取在服毒后8-16小时以内进行，以下情况应行紧急透析：

（1）经常规方法处理后，病情仍恶化，如出现昏迷，反射迟钝或消失，呼吸暂停，难治性低血压等；

（2）已知进入体内的毒物或测知血液中毒物浓度已达致死剂量；

（3）正常排泄毒物的脏器因有原发疾病或已受毒物损害而功能明显减退；

（4）合并肺部或其他感染。

4.其他：

（1）难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急救；

（2）肝胆疾病，如肝功能衰竭、肝硬化顽固性腹水、完全性梗阻性黄疸患者的术前准备；

（3）水电解质紊乱，如各种原因稀释性低钠血症与高钾血症；

（4）精神分裂症；

（5）牛皮癣。

血液透析禁忌症

血流动力学极其不稳定，危重病人极其不适应。

血浆置换

血浆置换原理

将患者的血液引出体外，经过膜式血浆分离方法将患者的血浆从全血中分离出来弃去，然后补充等量的新鲜冷冻血浆或人血白蛋白等置换液，这样便可以清除患者体内的各种代谢毒素和致病因子，从而达到治疗目的。由于血浆置换法不仅可以清除体内中、小分子的代谢毒素，还清除了蛋白、免疫复合物等大分子物质，因此对有害物质的清除率远比血液透析、血液滤过、血液灌流为好。同时又补充了体内所缺乏的白蛋白、凝血因子等必需物质，较好的替代了肝脏某些功能。

血浆置换适应症

1. 疗效确切的疾病和综合征

抗肾小球基底膜病、格林-巴利综合征、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、血栓性微血管病（血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒综合征），重症肌无力、药物过量（如洋地黄中毒）、与蛋白结合的毒物中毒、新生儿溶血性疾病、自身免疫性血友病。

2. 作为辅助疗法的疾病和综合征

急进性肾小球肾炎、系统性小血管炎累积肾脏的多发性骨髓瘤、系统性红斑狼疮、难治性类风湿关节炎、抗磷脂抗体综合征、重症肝炎、手术后肝衰、急性肝衰竭、肝性脑病、胆汁淤积性肝病、高胆红素血症、器官移植后的排斥反应。

血浆置换的注意事项

血浆置换疗法能清除现存血浆中的免疫复合物，而不能阻止这些物质的再生成，治疗时应配合激素及免疫抑制剂，以确保安全可靠，可以缩短总的治疗疗程。

血液灌流

血液灌流原理

血液灌流是指血液借助体外循环通过具有广谱解毒效应或固定特异性配体的吸附剂装置，清除血液中的内源性或外源性致病物质达到血液净化的目的。血液灌流目前主要限于吸附作用故也被称为血液吸附。

血液灌流适应症

急性药物或毒物中毒（吸附清除中大分子毒素，如有机磷、百草枯、部分过量蓄积的药物）。

尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压（替代肾脏清除部分中小分子毒素）、重症肝炎，特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症、脓毒症或系统性炎症综合症、银屑病或其他自身免疫性疾病，甲状腺危象。

血液滤过

血液滤过原理

当血液通过滤器时，血浆内的水分就被滤出（类似肾小球滤过），以达到清除潴留于血中过多的水分和溶质的治疗目的。由于流经滤过器的血流仅有200-300ml/min，故单独依靠动脉血压不可能滤出足够的液量，需在动脉端用血泵加压，以及在半透膜对侧由负压泵造成一定的跨膜压，使流过滤器的血浆液体有35%-45%被滤过，滤过率达到60-90ml/min（约为肾小球滤过率的1/2-3/4）。每次血滤总的滤液量需达到20L左右才能达到较好的治疗效果，为了补偿被滤出的液体和电解质，保持机体内环境的平衡，需要在滤器后（前）补回相应的液量和电解质以代替肾小管的重吸收功能。

血滤与血透的区别

血透是依赖半透膜两侧的溶质浓度差所产生的弥散作用进行溶质清除，其清除效能很差。正常人肾小球对不同分子量的物质如肌酐和菊粉的清除率几乎都一样。血液滤过模仿正常肾小球清除溶质原理，以对流的方式滤过血液中的水分和溶质，其清除率与分子量大小无关，对肌酐和菊粉的清除率均为100-120ml/min。故血滤在清除中分子物质方面优于血透，与正常人肾小球相似。

血液滤过的适应症

1. 肾性适应证：急、慢性肾功能衰竭时的肾替代治疗。

1.1 重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时：　

◆ 血流动力学不稳定

◆ 液体负荷过重

◆ 处于高分解代谢状态

◆ 脑水肿

◆ 需要大量输液

1.2 慢性肾功能衰竭合并严重并发症时：

◆ 尿毒症脑病

◆ 尿毒症心包炎

◆ 尿毒症性神经病变

2. 非肾性适应证—由于CRRT对炎性介质及其它内源性毒性溶质的清除作用，已被广泛应用于许多非肾衰疾病的治疗。

◆ 全身炎症反应综合症或全身性感染

◆ 急性呼吸窘迫综合症

◆ 急性重症胰腺炎

◆ 充血性心力衰竭

◆ 肝功能衰竭与肝移植术后的替代治疗