肩袖损伤合并肩关节僵硬发病率较高，多是由于肩袖损伤后未得到及时正规的康复训练甚至被误诊，出现肩关节组织粘连、挛缩和纤维化等情况，导致患者肩关节僵硬，活动受限。

为探究术前肩关节僵硬对肩袖修复术早期功能康复的影响，四川大学华西医院运动医学中心唐新教授在第18届IFOSMA上就《术前肩关节僵硬对肩袖修复术后早期功能恢复的影响》作专题演讲。

唐新教授通过文献报道、诊疗经验、临床实例及结果对比，深度探究肩袖撕裂（RCT）合并肩关节僵硬诊疗策略，希望与广大运医同道分享交流！

肩袖撕裂(RCT)伴随肩关节僵硬的患病率：据国外文献显示，在所有肩袖撕裂患者中，出现肩关节僵硬范围为12.3%~41.7%。

国际文献报道

RCT合并肩关节僵硬问题是临床治疗难点，一直存在争议，目前有三种治疗方式：

• 保守治疗：同冻结肩治疗方式相同

• 一期手术：RCT修补肩袖同时僵硬松解

• 延期手术：一期僵硬康复，二期RCT修复

【争议焦点】

① RCT修补后，肌腱需愈合，早期需要一定程度的保护和制动；

② 僵硬松解后需要早期训练以维持松解效果，避免再一次僵硬。

【焦点问题】

既要促进愈合，又要康复训练，是否会影响术后愈合？

AJSM 2008：随访RCT修补同期手法松结粘连的肩关节患者术后。将患者分为两组：A组（术前肩关节僵硬）病例较少，15例；B组（术前肩关节未僵硬）30例，随访时间30个月左右。

AJSM 2008

功能检测：前屈（从三周开始，两组逐渐趋近）、内旋、外旋、内收，僵硬组早期功能恢复均迟于非僵硬组，其中外旋与内旋差异最明显。

两组术后功能对比

结论：两组功能均明显改善，最终结果类似，但是僵硬组恢复活动范围需要更长时间，说明僵硬对于早期康复有一定影响。

探究延迟RCT与同期RCT手术

治疗效果对于早期患者

功能恢复情况影响

Ⅰ组：33例同期治疗，即肩袖修复同时关节松解；

Ⅱ组：30例术前康复治疗半年后，僵硬改善再肩袖修复；

随访期: 20个月。

功能检测：两组术后功能恢复情况无明显差异。

两组术后功能对比

结论：延迟的肩袖修补相比同期手术没有明显的优势，故推荐同期，可节省时间和避免术前的康复。

中度的术前肩部僵硬治疗也存在争议，在Arthroscopy Volume 24, Issue 9, September 2008, Pages 983-991发表的文献，得出结论：

• 如果在手术程序中增加关节镜下关节囊松解和操作，中度的术前肩部僵硬不会影响肩袖修复的临床结果。

• 关节镜下关节囊松解配合手法和良好的康复计划可以避免伴有中度肩部僵硬的患者在肩袖修复后的手术延迟效应和活动受限。

Arthroscopy Volume 24

2018年以前，四川大学华西医院骨科发表有关一期手法松解关节镜下肩袖修补术治疗肩袖撕裂合并冻结肩的临床疗效方案。

2018年以前华西方案

手法松解

手法松解过程

手术程序

肩袖清理与缝合

术后康复方案

① 6周的支具保护

② 被动锻炼

僵硬组：术后第一天即开始锻炼

非僵硬组：术后两周即开始锻炼

③ 主动活动

小撕裂(Post): 术后4-6 周

中撕裂(Post): 术后6-8 周

大撕裂(Post): 术后8-10周

手术前后两组结果对比

结果对比

结果： VAS评分手术前有明显差异，术后3个月疼痛基本平衡，手术前后两组肩关节VAS评分与肩前屈活动度评分比较，术后6个月两组开始接近。

手术前后两组肩关节功能评分比较：两组术后肩关节功能均显著改善。

手术前后两组肩关节功能评分比较

结论：一期手法松解联合关节镜下清理肩袖修补术治疗肩袖撕裂合并冻结肩，早期疗效稍差于肩袖撕裂不合并冻结肩，但6个月后可获得相似疗效。

AJSM 2018研究显示：僵硬组与非僵硬组相比，再撕裂率更低。

AJSM 2018

结论:伴肩僵硬组与无肩僵硬组相比，僵硬组术前撕裂较小，前上肌腱受累较少，脂肪浸润较少，术后完整性修复较好。两组患者最终随访时临床转归及活动范围相似。

Arthroscopy 2020发表有关僵硬与非僵硬比较（差异有统计学意义）：

Arthroscopy 2020

结论：一期手法同时修补肩袖撕裂合并僵硬，与不合并僵硬的患者在功能评分上没有差异。因此，对于肩袖撕裂合并僵硬的患者建议一期松解和肩袖修补。

J Shoulder Elbow Surg （2020）肩袖修复后肩膀僵硬：肩袖修复术后9年随访结果：

图一

测试指标：合并肩关节僵硬与非肩关节僵硬患者的完整肩袖修复生存率；Log-rank (Mantel-Cox)测试:P = .002；超声检测袖带完整性，生存曲线（下图所示）。

图二

结论：合并僵硬组肩袖的生存率优于非僵硬组。

【一期手术遇到的问题】

术后早期的疼痛导致早期康复困难

2018年，韩国学者在The American journal of sportsmedicine发表的文献显示：关节镜下肩袖修复术后6周，关节内注射皮质类固醇治疗肩关节僵硬不影响修复完整性。

文献显示

2018年后华西研究，随机对照：

实验组：关节镜下松解+肩袖修补+1支得宝松关节腔内注射

对照组：关节镜下松解+肩袖修补

关节镜下图像

【对照结果图像】

折线图

术后随访初步结果显示：注射得宝松组早期功能康复优于对照组，1年后基本类似，肩袖愈合率未见明显差异。

【小结】

• 肩袖撕裂术前合并僵硬常见，治疗上存在争议

• 一期行肩袖的修补+关节囊的松解疗效可靠

• 术前的僵硬会影响肩袖修复术后早期的功能康复，但腱骨愈合可能更好

• 一期手术的同时给予小剂量激素可有效降低术后疼痛，利于早期康复

• 需要高质量的对照研究

唐新教授

四川大学华西医院外科副主任

华西医院骨科运动医学主任医师

博士研究生导师

中华医学会骨科学分会

关节镜学组委员

中华医学会运动医疗分会青年委员

中华医学会地方病学分会青年委员

中华医学会运动医疗分会

上肢学组青年委员

中国医师协会运动医疗分会

肩肘学组委员

中国医师协会内镜医师分会

关节镜委员

中国医师协会骨科医师分会

运动医学学组委员

中西医结合科骨伤科分会

运动损伤与关节镜委员

中国骨科专业学院

运动医学专业委员会委员

中国医药教育协会

肩肘委员会常务委员

中国医药教育协会肩肘规范化培训

四川中心常务副主任委员

中国骨科高等专业学院

运动医学专业委员会委员

中国骨科菁英会会员

中国西部运动医学

关节镜联盟会副会长

四川省运动医学专委

候任主任委员

四川省运动医学专委会

上肢学组组长

四川省医师协会骨科专委会

肩肘学组副组长

四川省骨科专委会关节镜学组委员

四川省医师协会运动医学分会委员

四川省医师协会

骨科肩肘学组副组长

成都医学会运动医学专科分会

候任主任委员

《BJSM》中文版青年编委

《中国修复重建外科杂志》

青年编委

医疗专长：运动医学/关节镜，擅长肩、肘、腕、膝关节运动损伤及相关疾病的微创诊治。

研究方向：肩膝运动损伤修复重建的基础及临床研究。主持国家自然基金项目3项，主持省部级基金4项，横向课题4项，申报/参与获得专利20余项, 参与编写/译专业内专著5部，以第一作者或通讯作者发表论文共计50余篇，其中SCI收录近30篇。曾参与获得中华医学科技奖三等奖，四川省医学科技进步奖二等奖，四川省医学科技奖一等奖。

本文由运医前沿编辑心颖根据唐新教授演讲内容整理，如有未完善处敬请各位医师谅解，感谢唐新教授的审阅修改。此文内容仅供学习交流，不代表运医前沿观点。如有侵权，请联系删除。

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撰稿：心颖

校对：秋月

审核：唐新教授

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