作者：飞鹏

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乳腺癌作为全球高发癌症之一，根据Global Cancer Statistics 2020年数据显示^[1]，全球年龄标准化发病率达到47.8/10万，每年有新发乳腺癌患者2261419例。我国每年新发乳腺癌患者416371例，占全球新发病人数18.4%，同时，我国乳腺癌发病率仍呈上升趋势^[2]。

来自美国的数据显示，大约有6%的乳腺癌在确诊的时候已经存在远处转移，初诊时被诊断为IV期，而临床I-II期乳腺癌患者远处转移的发生率只有约2%，国内外指南并未推荐这部分患者行全身影像学检查以排除转移病灶的存在。但是，对于III期乳腺癌患者，由于其具有更高的远处转移发生率（15-20%），因此ASCO指南推荐进行常规的全身影像学检查以确定是否存在远处转移^[3]。

图：I-III期浸润性乳腺癌的全身影像学检查推荐^[3]

基于原发部位肿瘤的切除或许可以阻止癌症并发症的假设，临床上往往出于改善患者生活质量的目的对IV期乳腺癌患者进行手术，而多项回顾性分析研究显示^[4-5]，IV期乳腺癌患者接受手术后的生活质量的确可以得到一定程度的改善，并且生存数据的分析结果提示，手术可能会延长这部分患者的生存。但是回顾性分析往往存在广泛的数据偏移，比如临床实践中选择手术的患者可能更年轻、转移灶更小、分子分型更有利，她们对晚期癌症的预期结果也往往更好。因此，开展前瞻性、随机对照的临床研究来进一步确认手术的价值很有必要。

一项来自孟买的前瞻性随机对照研究^[6]探索了这一问题。研究共随机入组350例初诊IV期乳腺癌患者，试验组接受符合其分型的系统治疗和局部治疗方案，对照组只接受相应的系统治疗。局部治疗包括乳房切除术或保乳治疗（保乳手术患者接受全乳放疗）并伴有腋窝淋巴结清扫。中位随访23个月，结果显示试验组和对照组之间总生存（OS）没有区别（中位总生存19.2个月 vs 20.5个月，HR=1.04；95% CI，0.81-1.34；P=0.79）。作为第一项探索手术是否可以改善初诊IV期乳腺癌患者预后的前瞻性临床研究，手术治疗未能改善OS的结论与既往回顾性分析并不一致，仍需要更多前瞻性研究共同探讨。

土耳其MF07-01是随后开展的另外一项临床前瞻性研究^[7]，与孟买研究不同，该研究取得了阳性的结果。研究共随机入组274例初诊IV期乳腺癌患者，试验组接受局部治疗序贯系统治疗，对照组只接受系统治疗方案。试验组局部治疗包括乳房切除术或保乳手术（BCT）。所有接受BCT的患者均接受了全乳放疗。对临床淋巴结阴性患者进行前哨淋巴结活检，对淋巴结阳性患者进行腋窝淋巴结清扫。结果显示，试验组和对照组40个月生存率分别为70%和55%（HR=0.66；95%CI，0.49-0.88；P=0.005）。但是该研究试验组具有更多的HR阳性（85.5% vs 71.8%，P=0.01）和更少的三阴性乳腺癌（7.3% vs 17.4%，P=0.01）患者，这可能造成了结果的偏移。

来自奥地利的ABCSG-28 POSYTIVE研究^[8]设计与土耳其研究相似，并且具有平衡的患者基线特征。但是该研究由于入组缓慢，仅随机90例初诊IV期乳腺癌患者。中位随访37.5个月，试验组和对照组的中位OS分别为34.6个月和54.8个月（HR=0.691；95%CI，0.358-1.333；P=0.267），未能证明接受局部治疗的患者可以获得生存获益。

ECOG-ACRIN EA2108研究^[9]是最近发表的一项研究，研究将完成16-32周标准系统治疗方案后的256例初诊IV期乳腺癌患者进行随机，对照组只接受系统治疗，试验组接受局部治疗。手术方式包括乳房切除术或BCT，淋巴结阴性患者进行前哨淋巴结活检，淋巴结阳性患者进行腋窝淋巴结清扫。两组之间基线特征平衡，中位随访53个月，试验组和对照组3年OS率分别为68.4%和67.9%（HR=1.11；90%CI，0.82-1.52；P=0.57）。局部治疗组的局部进展发生率更低（3年累计发生率：16.3% vs 39.8%；P=0.001），但并没有改善患者的生活质量。本研究同样未证明接受局部治疗的患者可以获得生存获益。

表：四项关键临床研究结果

目前，ASCO指南^[3]建议可以在以下情况下考虑进行局部治疗：

1. 患者接受局部治疗后可以取得完全缓解，可以取得暂停化疗，靶向治疗维持的机会；

2. 患者转移灶取得部分或者完全缓解，但是原发性肿瘤仍然存在或可能进展；

3. 患者接受局部治疗后可以显著改善症状，可以提高患者生活质量。

同时，《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021年版）》^[10]指出：局部治疗，如手术和放疗在初治为IV期乳腺癌中的价值还不明确。只有当全身药物治疗取得较好的疗效时，才可考虑姑息性的局部治疗，以巩固全身治疗的效果。局部及区域复发而没有远处转移的患者，对于经过全面评估后认为适合根治性局部治疗的局部区域复发的乳腺癌，应当给予根治性治疗。例如，保乳术后复发的患者可行全乳切除，胸壁或区域淋巴结复发的可行受累部位及淋巴结切除，之前未经放疗的可加用局部放疗，再次辅助化疗（主要为激素受体阴性患者）、靶向治疗和内分泌治疗具有一定的价值。

总结来说，对于未手术IV期乳腺癌患者，手术可能会降低患者的局部复发风险，改善患者生活质量，但是并未改善患者的总生存。而手术的并发症以及对系统治疗的延迟可能是局部治疗必须考虑的因素。

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