编译：倒影无痕

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心脏骤停及持续呼吸衰竭竟和神经科有关？6月11日，Neurology杂志报道了一例心脏骤停后持续存在呼吸衰竭的患者，查体有眼睑下垂和大鱼际有叩击性肌强直等体征，你想到病因了吗？

病例概述

患者为49岁女性，被发现于床上呈无反应状态，诊断为心室颤动。患者接受了插管及心脏生命支持。胺碘酮负荷剂量并维持应用。左心导管/心室造影显示无冠状动脉疾病、射血分数（EF）减少/室壁运动功能减退和左心室扩大。持续存在间歇室性心动过速，并导致再次心脏骤停和代谢性酸中毒。

患者转为体外膜氧合治疗（ECMO）后心律失常和酸中毒有所改善，但仍存在心源性休克。患者被转到外院接受左室辅助装置（LVAD）或心脏移植手术。

在ECMO 8天后，患者血流动力学和心脏功能有所改善，EF从10%-15%提高到40%-50%。患者接受了间歇顺式阿曲库铵、右美托咪定和芬太尼治疗。经治疗患者不再需要ECMO并因不需要LVAD或移植而转回本院。

由于患者存在弛缓性瘫痪和无法撤离呼吸机，因此请神经内科会诊。患者在发病前10天已进入重症监护病房并进行了插管。镇静已持续24小时，在发病前48小时接受了神经肌肉阻滞治疗。

初次体格检查显示仍然插管，不能遵从指令，但偶尔会注视查体医生。双侧瞳孔反应及眼外活动正常。双侧上睑下垂，无法完全闭上双眼。双侧颞肌萎缩，双侧角膜反射完整，吸痰管刺激可诱发咳嗽。四肢无自主运动，刺痛可收缩。肌张力低，肌容积全面减少，但未见局部萎缩或肥大。双上肢反射为2-，但双下肢反射消失伴足底反射脚趾向下（即病理反射阴性）。左侧大鱼际有叩击性肌强直。余未见明显异常或患者不配合。

思考：

1. 患者持续呼吸衰竭的潜在病因是什么？

病因分析

考虑到患者心脏骤停病史及ECMO使用史，需重点关注的是可能未确诊的缺氧性损伤、非惊厥性癫痫持续状态或渗透性脱髓鞘综合征。

其高于105的浅快呼吸指数和全面无力，需怀疑呼吸衰竭为神经肌肉疾病所致，如危重病神经病/肌病、急性炎性脱髓鞘多神经根神经病（AIDP）、持续神经肌肉阻滞、未诊断的自身免疫性神经肌肉障碍、遗传性肌病以及晚发型Pompe病^[1]。

针对呼吸机相关性肺炎采用了抗生素治疗，但仍发热（38.4°C）。CSF分析和血液/尿液培养未见明显异常，脑电图检查无癫痫波，头颅MRI未显示出任何急性病变。

床旁肌电图显示左侧正中和尺神经运动传导波幅减小（分别为2.4和3.2 mV）。正中和尺神经远端潜伏期、传导速度和F波潜伏期正常。左侧胫前肌（TA）运动传导正常，感觉传导和重复神经刺激正常。左侧TA、拇短展肌（APB）和第一背侧骨间（FDI）中观察到自发活动电位增加，APB和FDI可见纤颤电位。无强直性放电或复杂的重复放电。左侧TA运动单位检查显示为短时限、多相和低波幅。考虑到患者的精神状态，募集相无法准确评估。

患者的丈夫述说其在1年前进行了双侧白内障手术，除白天疲劳外，否认任何其他诊断/症状。育有3个健康的孩子，无流产史。否认心脏心律失常或早逝等家族史。患者共四兄弟姐妹，一个姐姐也患有早期白内障。

思考：

1.基于上述表现，哪种神经肌肉疾病最不太可能是呼吸衰竭的病因？

2.是否应该考虑任何既往史？

诊断及鉴别诊断

➤ F波潜伏期正常和CSF蛋白正常使得AIDP的可能性不大。成人Pompe病通常表现为进行性呼吸功能障碍、肌酸激酶升高和椎旁肌强直性放电，临床上心脏常不受累（也有心律失常的报道）。

➤ 重复神经刺激正常使得神经肌肉阻滞和重症肌无力不太可能。

➤ 鉴于重复神经刺激的结果和呼吸衰竭的存在，Lambert-Eaton肌无力综合征也不太可能。

➤ 感觉反应正常不支持危重病多发性神经病。

在2个单独的神经中，复合运动动作电位（CMAP）低于下限80%，EMG检测到自发电位，短时限低波幅的运动单位需要考虑危重病性肌病。由于考虑到患者的精神状态无法准确评估募集相，所以运动单位不能被明确分类为肌病。直接肌肉刺激已用于区分危重病性肌病与危重病多发性神经病，但该患者没有进行该检查。

鉴于叩击性肌强直、远端肌萎缩、颞肌萎缩、双侧上睑下垂和心律失常/未确定病因的心肌病，临床上怀疑强直性肌营养不良I型（DM1）。DMPK基因重复分析为阴性（两个等位基因中有12个CTG重复）。对强直性肌营养不良2型（DM2）的CNBP基因分析也为阴性。

患者的脑病通过治疗肺炎并避免麻醉药而得到改善。其病程由于不能撤离呼吸机而变得复杂，持续的负吸气力为-10至-15 cm H2O，需要气管切开术和经皮内镜胃造瘘管（PEG）。包括MRI和电生理检查的心脏评估均未见异常。患者于出院前放置植入式心脏除颤器，经康复治疗2个月后回到家中。

思考：

1. 基于上述情况，后续需进行哪些检查？

进一步检查及分析

患者于发病后4个月复查显示仍有双侧面肌无力和双睑下垂。肌力检查显示双侧手部肌肉、踝关节背屈和跖屈均为4/5，颈部屈肌肌力为2/5和伸肌肌力为4/5。左侧大鱼际肌仍可见叩击性肌强直。无紧握性肌强直或“加温”现象（即反复运动后肌强直症状减轻）。

重复肌电图显示正中神经和尺神经CMAP分别恢复到4.2和8.0 mV，提示从可逆性病程（如危重病性肌病）中恢复过来。在上下肢肌肉远端和胸锁乳突肌中肌强直样放电比较明显。上肢远端和胸锁乳突肌可见短时限、低波幅和早期募集的运动单位。

重复进行了DMPK测试并对第一次检查结果进一步分析。重复测试显示出等位基因有790个CTG重复。而第一次检测结果中发现有一个等位基因不明确，而进一步分析（Southern印迹）显示出800到1,300个CTG重复序列。

讨论

DM1是成人最常见的肌营养不良症，全球发病率为每1/8,000-9,000人。临床表现多样，可以为先天性致命的疾病，也可以为到60岁才偶然发现。该病最常见于二三十岁患者。虽然以肌强直和神经肌肉表现而命名，但该疾病常有系统性表现，因此也提高了非神经科医师可能首先评估这些患者的可能性^[2,3]。

由于DM1表现的肌无力常累及面部和伴有肢体远端萎缩（表1），所以DM1在临床上可以与DM2区分开来。DM2通常涉及肢体近端并且肌容积正常^[2]。肌强直样放电（EM）在DM1中更多见于DM2^[4]。

表1 DM1与DM2的鉴别要点

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EM是肌肉特异性氯通道1型表达减少的结果，为DMPK重复蛋白转录异常所致^[5]。上述病变导致膜过度兴奋，可以通过改变钠通道开放频率或持续时间来降低兴奋性，这正是美托咪定治疗肌强直的基础^[6]。该患者最初检查未显示EM，可能为胺碘酮的急性效应（急性期具有IB类抗心律失常药特性，即轻度阻滞钠通道）或其危重疾病状态所致^[7]。

DM1中的基因突变是DMPK基因的第39个非翻译区中的CTG重复序列，34个或更少的重复为正常，而大于50个可以诊断为DM1。尽管基因检测的假阴性率较低，但3%-5%的DM1可能会在CTG重复中出现CCG、CTC和CGG，导致假阴性^[8]。另一个混杂因素是测试样品被稀释，尤其是危重症患者。ECMO患者平均需要2-3个压缩的红细胞和14个血浆单位，而且每天需要冷沉淀。因此该患者血液被稀释从而掩盖了其最初的基因检测^[9]。

DM1患者对麻醉剂非常敏感，可能会延长患者使用机械通气的时间，也可能是除了危重病性肌病外引起该患者最初临床表现和较长的住院病程的另一个原因^[10]。虽然没有临床指征，但肌肉活检可以帮助确定患者可能的危重病性肌病。

该病例再次突出了认识DM1致命性临床表现的重要性。神经内科医生应该迅速识别，以便于迅速转诊至心内科，以预防危及生命的心律失常和心脏并发症。基因检测可助确诊，但需要注意假阴性对诊断的影响。

参考文献：

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