病例分享

患者女性，68岁，因劳力性气促、乏力2天就诊。否认晕厥、胸痛或腿部肿胀。患者有慢性阻塞性肺疾病、2型糖尿病和高血压病史。在此次入院前1年因不稳定型心绞痛接受了心导管检查（显示非阻塞性冠状动脉疾病）。当时超声心动图示左心室功能正常，房室传导正常。患者无已知心脏病或猝死家族史，无特殊社会史。患者正在服用氨氯地平和氯噻酮治疗高血压。

患者本次就诊脉搏41次/分，血压167/100mmHg；体格检查示颈静脉无扩张，伴大炮a波（cannon a波），S1可变，S2正常，无杂音。心电图检查示窦性心律，房室分离伴心室逸搏心律（36次/ min），符合完全性心脏传导阻滞（图1）。

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图1 患者入院时心电图

实验室检查示血钾4.0mmol/L，血清肌酐1.0mg/dL，肌钙蛋白不可测，促甲状腺激素正常，全血细胞计数正常。经胸超声心动图示左室腔大小正常，左心室轻度肥厚，左心室射血分数（LVEF）为40%-45%，整体运动功能轻度减退，右心室大小、功能正常，无明显瓣膜异常。

该患者计划接受永久起搏器植入，同时实施指南指导的药物治疗。

指南指导治疗

患者因完全性心脏传导阻滞和左心室收缩功能轻度下降行再同步起搏器植入治疗。术后不久，患者症状有所改善。心电图示双心室起搏的窦性心律（图2）。停用氨氯地平，给予螺内酯25 mg。事先获得了沙库巴曲缬沙坦和钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂的授权批准。基于指南的β受体阻滞剂治疗延迟至患者接受起搏治疗后病情稳定。

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图2 再同步治疗后心电图

证据支持

根据2022年美国心脏协会/美国心脏病学会/美国心力衰竭协会（AHA/ACC/HFSA）心力衰竭管理指南，对于高度或完全心脏传导阻滞且LVEF为36%-50%的患者，心脏再同步化治疗（CRT）可合理降低总死亡率，减少住院次数，改善症状和生活质量（2A推荐；图3）。这是对2013年指南的更新；在2013年指南中，这一建议仅限于LVEF≤35%、接受器械植入和预期心室起搏（＞40%）的患者。

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图3 根据2022 AHA/ACC/HFSA心衰指南评估CRT资格算法

该建议的扩展基于BLOCK-HF试验。BLOCK-HF试验证明，在纽约心功能分级（NYHA）I至III级心力衰竭、LVEF≤50%和房室传导阻滞患者中，CRT优于常规右心室起搏。该试验纳入的患者被随机分配接受右心室起搏或CRT，结果显示CRT组的主要结局（死亡、因心衰紧急就诊或左心室收缩末期容积增加15%）发生率降低。