搭桥术后抗栓是防治桥血管病变、改善临床预后的关键。

近日，上海交通大学医学院附属瑞金医院齐兆晰，朱云鹏和赵强等发表文章认为，应构建适合中国搭桥患者术后血栓-出血风险评估系统，在理念上实现从以“预防桥血管病变”为中心到以“预防临床事件”为中心的转变，从而实现最优化的抗栓治疗目标与价值。

作者指出，急性冠状动脉综合征患者如无禁忌，均应于搭桥术后尽快启用双联抗血小板治疗，至少12个月。

而慢性冠状动脉综合征患者，尤其有心梗、糖尿病、周围血管疾病史，同时低出血风险，可考虑延长双抗，否则应长期单抗。

作者认为，我国搭桥多使用的是静脉桥，不停跳搭桥比例高，因此对于多数患者，如无禁忌证，术后应考虑启动双抗。

当有房颤、有静脉血栓及人工瓣膜等抗凝指征时，应启动双通道抗栓治疗，即抗血小板联合抗凝，同时高度重视大预防出血事件。

对于高出血风险的患者，除了降低抗栓治疗的强度外，更应积极地防治出血，如有效控制血压、预防意外跌倒、防治消化道溃疡及肿瘤等。

就双联抗血小板治疗，国人CYP2C19基因多态性引起的氯吡格雷抵抗发生率高于欧美人群。

作者指出，如有条件，可开展 CYP2C19 基因多态性检测和血小板功能检测，对于CYP2C19慢代谢或血小板残余高反应性的患者，可考虑首选或换用替格瑞洛治疗。

就抗凝治疗，目前相关循证研究未观察到搭桥术后单药抗凝可改善桥血管的通畅率。

基于循证证据，对于不合并抗凝指征的高血栓、低出血风险患者，也可以考虑在阿司匹林的基础上合理添加小剂量利伐沙班作为长期抗栓新策略。但由于出血风险高，在无明确指征时不应使用这一策略。

作者梳理了循证证据，认为搭桥术后抗栓治疗策略正在经历螺旋式发展，但目前高质量临床研究尤其随机对照试验较少，且相关研究结果间存在矛盾，因此需要开展更多高质量大样本研究。

此外，作者指出，应在保障有效抗栓疗效的前提下尽可能实现降阶治疗，减少出血风险。同时应该继续寻求具有作用机制单一、剂量 - 效应明确、半衰期短、可检测、可拮抗等特性的理想外科抗栓药物，实现对抗栓疗效的精准预测与把控。

来源：齐兆晰，朱云鹏、赵强，等. 冠状动脉旁路移植术后抗栓治疗的现状与展望. 中国循环杂志, 2022, 37: 1064-1068. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2022.10.016【长按或扫描二维码可见原文】

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