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擂学术之鼓，医者专家齐聚首，共探乳腺癌治愈之路。2023年4月6-8日，“2023全国乳腺癌大会暨中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌年会”在北京盛大召开。会议期间，医脉通有幸邀请到上海交通大学医学院附属瑞金医院陈佳艺教授，解读新版乳腺癌治疗放疗部分的更新要点，并总结放疗领域的重磅进展和发展前景。

医脉通：放疗是乳腺癌综合治疗中重要的疾病控制手段，首先想请您介绍一下，近年来乳腺癌的放疗领域有哪些改变临床实践的重磅进展？

陈佳艺教授：在乳腺癌的放射治疗领域，近年来临床实践的改变主要发生于两方面。首先是短程放疗的应用，短程放疗也被称为大分割放疗，将患者的放疗周期从既往的五周缩短为了三周甚至更少的时间。尽管从形式上看改变的仅仅是患者的治疗时间，但实际上短程放疗的应用体现了放疗技术的精准发展，只有技术获得提高，治疗周期才能够大幅缩短，而技术的发展也为临床医生带来了更大的信心。另外，短程放疗也切实提高了患者的器官保留获益。临床实践中经常遇到一些患者，尽管她们存在保乳治疗适应证，但最终因为手术后要接受五至六周的放疗而放弃了接受保乳治疗，这无疑是很令人遗憾的。如果放疗的周期得以缩短，患者在短时间内即可完成治疗，那么这种无奈放弃保乳治疗的情况就会大大减少。

另一方面是生物标志物在放疗领域的应用。我们知道患者的生物学信息在指导患者用药方面已经大显身手，而在既往进行放疗方案选择时，临床中更为关注患者的解剖分期等信息，生物学信息的地位并不高。现在我们已经意识到，在解剖学信息不能准确反映患者情况时，一些多基因模型可以帮助临床更好地判断患者的复发风险，为放疗方案的选择提供重要依据。尽管该领域的数据有待完善，但针对该方向的探索已经成为了研究热点，多项临床试验正在开展中，我们也期待这些临床试验的结果公布。

医脉通：本次大会发布了最新版CSCO乳腺癌诊疗指南，请问与上一版诊疗指南相比，2023版CSCO乳腺癌诊疗指南在放疗章节进行了哪些重要更新？

陈佳艺教授：针对乳腺癌的放射治疗，新版CSCO指南的更新主要集中于三个方面。首先是对于短程放疗，特别是超大分割放疗，指南增加了详细的描述，并给出了更多的参考文献。这一更新旨在明确短程大分割的技术要求，为临床中短程放疗的应用提供更多信心。

其次，新版指南细化了区域淋巴结治疗方面的分层治疗原则。现有的研究数据表明，对于腋窝淋巴结阴性、前哨腋窝淋巴结低负荷阳性的患者，后续的腋窝淋巴结清扫并非必需策略。那在进行放疗时，如何更好地确定患者的放疗方案及剂量选择？从这一点出发，新版指南进行了详细的分类叙述，力求为患者实现更高的治疗获益。

最后，聚焦于高危淋巴结阴性患者，新版指南增加了治疗建议。针对此类患者，国际指南一直有所关注，而多项临床研究也在亚组中进行了相关分析。基于此，新版指南增加了3类证据的建议，这一更新的用意在于表明临床对此类患者的关注，但受限于证据不足，目前尚无法改变临床实践。这也提示我们，对于临床有所关注但是数据尚不充分的患者群，我们需要联合进行更多的前瞻性研究，进一步扩大指南的覆盖范围，让所有的乳腺癌患者，都可以在指南中找到切合自身情况的治疗，这是我们指南的编撰原则，也是所有执笔专家的共同心声。

医脉通：近年来乳腺癌领域的新药研究层出不穷，对于新药与放疗的联合应用，您有着怎样的期待与建议？

陈佳艺教授：联合治疗是放疗临床应用中极为关注的领域，特别是辅助治疗阶段的联合策略。众所周知，乳腺癌的辅助治疗格局近年来发生了很大的变化：激素受体阳性的高危术后患者迎来了CDK4/6抑制剂；HER2阳性患者若新辅助治疗后未达病理完全缓解（pCR），可接受抗体药物偶联物（ADC）强化治疗；而三阴性乳腺癌，在新辅助治疗和辅助治疗中也有了免疫治疗的新选择。这三类药物的广泛应用，为我们放疗医生带来了新的思考，即放疗应如何与新药联合？

从安全性的角度考虑，目前的研究提示，辅助CDK4/6抑制剂、PARP抑制剂、卡培他滨和免疫治疗与放疗同期使用的安全性数据尚不充分，根据相应临床试验研究设计，均建议在放疗后开始。对于这一难题，首先我们应该在前瞻性临床研究框架下，更全面地分析毒性叠加的作用机制并思考应对策略。其次，短程放疗和超短程放疗也是解决思路之一，因为如果放疗的治疗时间可以缩短到三周甚至五至七天，从而尽量少地干扰全身治疗的进行，那毒性叠加问题或许就可以得到很好的避免。