当地时间11月5日，在2022 AHA年会的LBS 02. 心力衰竭突破性治疗策略专场公布了IRONMAN试验的结果。主要研究者来自格拉斯哥大学的Paul Kalra博士在报告时指出，与既往的AFFIRM-AHF试验相同，IRONMAN试验也未达到其主要终点，但总体证据表明，静脉补充铁有助于降低心衰住院率，但对心血管死亡率的影响仍不确定。

研究简介

IRONMAN试验在2016年8月至2021年10月期间招募了1137例患者，并以1:1比例随机分为常规护理组和静注铁剂（Ferric Derisomaltose）组。静注ferric derisomaltose组患者在第4周、第4个月静注ferric derisomaltose，如果铁蛋白水平仍然比较低，则可在之后每隔4个月注射一次。

图1 研究设计

研究的主要终点是心衰反复入院和心血管死亡的复合终点，主要安全性终点为死亡和因感染入院。

在基线时，所有患者的左心室射血分数（LVEF）均≤45%，转铁蛋白饱和度＜20%，血清铁蛋白＜100µg/L。

表1 患者的基线特征

中位随访2.7年显示，静注铁剂组发生了336个主要终点事件，对照组发生了411个主要终点（RR=0.82；95% CI：0.66-1.02）。与常规护理组相比，静注铁剂组患者的心衰住院率较低（20.9/百人年 vs 16.7/百人年，P=0.085），心血管死亡率两组间相似（24% vs 21%；P=0.23）。

图2 研究的主要终点

在安全性方面，与常规护理相比，长期静注铁剂不增加感染风险，且与严重不良心脏事件显著降低相关。

研究者说

Paul Kalra博士表示，这项研究表明，心衰患者可在静注铁剂治疗中获益，提示临床医生应定期监测心衰患者的缺铁信息。

然而，与既往AFFIRM-AHF试验相同，这项随机对照试验同样面临着新冠疫情的挑战。从2020年初开始新冠肺炎肆虐，虽然该研究继续进行，但患者较长时间无法面诊并且可能无法在必要时静注铁剂进行治疗，因此这可能降低静注铁剂的疗效。

考虑到可能的影响，研究者对1063例患者的数据进行了进一步分析，这些患者在2020年3月31日之前参加了该试验。基于新冠流行前6个月的随访分析显示，静注铁剂可降低心衰住院和心血管死亡风险的主要研究结局，且该获益似乎主要基于再入院率的降低。这些发现与AFFIRM-AHF试验的结果相似，在52周时，患者的住院率和心血管死亡率降低21%（RR=0.79；95%CI：0.62-1.01），但在新冠肺炎敏感性分析中显著减少。

基于此，Kalra博士认为，IRONMAN和AFFIRM-AHF试验的结果一致表明，静注铁剂可使缺铁的心衰患者获益。

最新ESC心衰指南也指出，静注羧基麦芽糖铁有助于降低近期住院的症状性心衰患者的因心衰再入院风险。在心衰中进行的小型安慰剂对照试验也显示，静脉补铁可使患者的运动耐力和生活质量获益。

除既往研究外，还有令人信服的理由要求临床医生对心衰患者进行铁水平的监测。Kalra博士在报道时指出，IRONMAN试验的影响是建立我们身边的其他数据基础之上的。这些数据表明，纠正缺铁有助于改善患者的健康状况，尤其是降低心衰患者的住院风险。简单的血液检测即可识别贫血患者。IRONMAN试验的发布进一步增加了临床医生应该定期监测心衰患者铁水平的证据。Kalra博士希望临床医生可每4个月对心衰患者进行一次铁水平检测。

另外，值得注意的是，尽管IRONMAN试验结果在缺血性和非缺血性心衰患者之间的差异没有统计学显著性，但这两项试验均表明，静脉补充铁可使缺血性心脏病患者获益更大。

研究评论

来自英国伦敦国王学院的Theresa McDonagh博士在一篇社论中表示，IRONMAN试验的随访时间较长，几乎是其他试验随访时间的两倍，证实了静注铁剂的长期安全性（至少在长达5.4年的时间内安全）。

McDonagh博士认为，IRONMAN试验结果的发布大大地增加了相关的一致性证据，研究表明对缺铁的射血分数降低或轻度降低的心衰患者静注铁剂可降低因心衰入院率，改善生活质量。但未来尚需进一步研究探究，这些获益是否适用于整个心衰谱的患者，包括射血分数保留的心衰或无症状左心室功能障碍患者。

口服铁补充剂是否具有类似获益同样尚未明确。尽管既往短期试验未能证实口服铁补充剂可纠正缺铁使心衰患者获益，但Kalra及其同事等或考虑进行进一步口服补铁相关试验，然而快速纠正缺铁需要肠外给药，口服铁即使吸收较好，也通常需要数月时间。

鉴于这两项大型试验均未设置针对缺血性心脏病和非缺血性心脏病的亚组，因此缺血性心脏病患者或可在静注铁补充剂中获益最多的信息尚需进一步研究证实。

此外，来自马萨诸塞州总医院的Gregory Lewis博士指出，目前正在进行的FAIR-HF2试验（1200例）和HEART-FID试验（3000例），或有助于解释铁剂补充的一些遗留问题，我们拭目以待。

医脉通编译自：

[1]Shelley Wood. IRONMAN Misses but Lends Support to IV Iron Repletion in HF-Like AFFIRM-AHF before it, this latest RCT faced COVID-19 challenges, but all signs point to hard benefits of IV iron in HF. Tctmd. NOVEMBER 05, 2022.

[2] Intravenous iron improved long-term outcomes for people with heart failure and iron deficiency. American Heart Association Scientific Sessions 2022, Abstract 19611.

2022美国心脏协会科学年会（AHA 2022）