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ANCA相关性血管炎（AAV）包括肉芽肿性多血管炎（GPA）、显微镜下多血管炎（MPA）和嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA），其治疗包含两部分：诱导缓解和维持缓解治疗。目前认为，一经确诊或高度疑似AAV后，应尽快开始个性化的治疗。诱导长期缓解是免疫抑制治疗的主要目标之一，但缓解状态可能会因疾病复发而被“打破”。因此，在控制疾病表现之后，还需进行维持缓解治疗，以达到长期缓解。

美国风湿病学会（ACR）的AAV指南建议，根据疾病的严重程度（重症vs.非重症）和AAV亚型（GPA/MPAvs.EGPA）进行分层，制定诱导缓解和维持缓解的治疗方案。重症可定义为有危及生命或器官表现的血管炎，非重症可定义为未危及生命或器官表现的血管炎。本文将介绍AAV诱导缓解和维持缓解的治疗选择。

AAV的诱导缓解治疗

诱导缓解治疗的主要目的是抑制和控制炎症，尽量减少器官损伤。在减少免疫抑制治疗毒性方面，AAV的管理取得重大进展，包括减少环磷酰胺（CYC）累积剂量、激素逐渐减量和新的免疫抑制剂加入，例如利妥昔单抗（图1）。

图1 AAV的诱导缓解治疗

➤GPA/MPA

在重症GPA/MPA中，现有治疗包括激素、利妥昔单抗和/或环磷酰胺等。

激素：激素在AAV诱导缓解中具有重要作用。甲泼尼龙静脉脉冲每天500-1000mg或大剂量口服泼尼松（1mg/kg/d）作为辅助治疗，可以在免疫抑制剂起效前迅速减少炎症。

环磷酰胺与利妥昔单抗：经RAVE和RITUXVAS试验验证，在虚弱的老年人、儿童和青少年或强烈需要减用激素时，利妥昔单抗进行诱导缓解治疗比环磷酰胺更受青睐，特别是在复发或PR3-ANCA阳性的病例中，还可以保护生育能力。如果选用环磷酰胺进行诱导缓解，采用静脉冲击治疗有利于减少累积剂量。

在eGFR显著降低或快速下降（血清肌酐[SCr]>4mg/dL[354µmol/L]）和/或KF（eGFR<15.0ml/min/1.73m²）的患者中，选用利妥昔单抗还是环磷酰胺进行缓解诱导仍存在一些争议。对于这类重症肾病患者，近年还出现了利妥昔单抗与环磷酰胺联用方案，但现有指南对此的建议不一致：KDIGO2021肾小球疾病的管理指南倾向于使用环磷酰胺单药或联用利妥昔单抗，而2021ACR/VF的AAV管理指南认为，环磷酰胺作为首选诱导治疗是有争议的。由于数据有限，利妥昔单抗与环磷酰胺的联用方案尚未被批准。

其他用药：随着对AAV发病机制的更深入了解，学界揭示了更多可用的治疗靶点，由此延伸出新的治疗方法，例如补体抑制剂avacopan、血浆置换治疗、静脉注射免疫球蛋白等。

在非重症患者中，甲氨蝶呤和吗替麦考酚酯被认为是环磷酰胺的替代治疗。如果患者对以上两者均不耐受或妊娠人群，可使用硫唑嘌呤诱导缓解。

➤EGPA

对于重症EGPA，建议采用与GPA/MPA类似的治疗方案；对于非重症EGPA，建议采用mepolizumab作为新发、复发和难治性疾病的首选诱导缓解治疗。Mepolizumab可提高缓解率并显著降低复发风险。

AAV的维持缓解治疗

维持缓解的主要目的是预防复发，同时避免长期用药的毒性和共病。在选择最佳方案时应考虑以下几个因素：所使用的诱导缓解方案、疾病严重程度、共病、用药禁忌和药物潜在毒性。维持缓解治疗的最佳期限仍是一个有争议的问题。一般建议至少维持治疗18-24个月。

图2 AAV的维持缓解治疗

GPA/MPA

在重症GPA/MPA患者中，与硫唑嘌呤相比，利妥昔单抗维持缓解的疗效更好。RTX可用的维持剂量包括：①每6个月静脉注射500mg（FDA批准）；②每四个月静脉注射1000mg；（3）每6个月静脉注射1000mg。仍需开展研究比较不同维持剂量间的优劣。对于无法使用利妥昔单抗的患者，甲氨蝶呤或硫唑嘌呤可作为替代治疗，两者的疗效和安全性相似。此外，也可以考虑其他免疫抑制剂，如吗替麦考酚酯和来氟米特等。对于非重症患者，维持缓解治疗建议继续使用诱导缓解的药物。

EGPA

在重症EGPA中，经环磷酰胺诱导缓解的患者，建议首选甲氨蝶呤、硫唑嘌呤或吗替麦考酚酯维持缓解；非重症患者中，使用mepolizumab维持缓解。对于症状严重的复发性疾病，利妥昔单抗是诱导缓解和维持缓解的首选治疗。在接受甲氨蝶呤、硫唑嘌呤或吗替麦考酚酯治疗时出现非重度复发的患者，应考虑添加mepolizumab。

参考文献：Casal Moura M, Branco C, Martins-Martinho J, et al. A glance into the future of anti-neutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2022 Nov 4;14:1759720X221125979. doi: 10.1177/1759720X221125979. PMID: 36353270; PMCID: PMC9638684.