房颤患者的卒中和系统性栓塞风险显著增加，因此通过抗凝药物治疗来预防卒中是房颤的重要管理手段。目前，非维生素K拮抗剂类口服抗凝剂（NOAC）在大多数临床情况下已经取代了华法林等维生素K拮抗剂（VKA），成为首选的房颤抗凝药物。近十年来，NOAC研究数据不断积累，有必要进一步更新房颤的治疗策略。近日，JACC: Asia发布了《亚洲房颤卒中预防科学声明》，针对房颤患者的口服抗凝药物治疗提出了若干建议。

慢性肾脏病患者，如何使用NOAC？

房颤合并慢性肾脏病（CKD）患者的血栓栓塞和出血事件的风险增加。肾功能是决定NOAC剂量的关键因素之一。总体来说，NOAC在不同肾功能患者中的疗效和安全性是一致的。应使用Cockcroft-Gault方程计算CrCl，定期评估肾功能，根据肾功能变化适当调整NOAC剂量。

1.轻中度CKD患者（CrCl 30-49 mL/min）

与华法林相比，在关键试验中，4种NOAC在CrCl 30-49 mL/min的患者亚组中显示出一致的疗效和安全性。荟萃分析表明，在房颤合并轻中度CKD患者中，NOAC预防血栓栓塞事件的疗效和降低出血风险方面优于华法林。

对于房颤合并轻中度肾功能损伤（CrCl 30-49 mL/min）的患者，建议使用阿哌沙班、达比加群（110 mg）、艾多沙班（30 mg）和利伐沙班（15 mg）。

2.严重CKD患者（CrCl 15-29 mL/min）

除ARISTOTLE试验外，主要NOAC试验排除了CrCl<30 mL/min的患者。达比加群不应用于严重CKD患者，因为其肾脏清除率约为80%。对于房颤合并严重CKD的患者，优选阿哌沙班（2.5 mg）或艾多沙班（15mg）。

3.ESRD患者（CrCl<15 mL/min和/或透析）

透析患者的血栓栓塞和出血风险均较高。然而，没有数据支持房颤伴ESRD患者使用华法林或NOAC；在这类患者中，抗凝的必要性以及抗凝药物选择（NOAC或VKA）有待进一步探讨。下表汇总了根据随机对照试验，不同肾功能患者使用NOAC的建议。

备注：

a. 剂量减少标准：若年龄≥80岁，剂量减为110 mg bid；

b. 剂量减少标准：存在以下条件中的两项或以上，则剂量减为2.5 mg bid：①年龄≥80岁；②体重≤60 kg；③血清肌酐≥1.5 mg/dL。

c. 剂量减少标准：存在以下条件中的一项或以上，则剂量减为30 mg qd：①体重≤60 kg；②CrCl 30-50 mL/min；③同时使用强效P-糖蛋白抑制剂。

共识小组建议，艾多沙班可安全地用于CrCl>95 mL/min的患者。

肝病患者，如何使用NOAC？

亚洲的房颤合并慢性肝病患者的出血和血栓形成风险增加，其卒中预防具有挑战性，因为亚洲人的慢性肝病患病率在全世界是最高的。

达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班的肝脏清除率分别为20%、65%、75%和50%。

建议使用Child-Pugh评分系统对肝硬化患者的肝损害进行分级。所有的NOAC均可用于Child-Pugh A级肝硬化患者。Child-Pugh B级肝硬化患者，可谨慎使用达比加群、阿哌沙班和艾多沙班。Child-Pugh C级肝硬化患者，不应使用NOAC，应使用VKA。

图1 慢性肝病患者管理流程图

备注：INR = 国际标准化比值；PT = 凝血酶原时间。

有胃肠道出血史的患者，如何使用NOAC？

在4项NOAC与VKA比较的临床试验中，阿哌沙班和达比加群110 mg不增加胃肠道出血风险。在NOAC试验的亚洲亚组分析中，达比加群150 mg和艾多沙班60 mg不增加胃肠道出血风险。在真实世界研究和荟萃分析中，阿哌沙班的胃肠道出血风险最低。

对于活动性出血停止的患者，应在出院前重启NOAC，并使用质子泵抑制剂。应尽量减少抗血小板药物、非甾体类抗炎药和糖皮质激素的使用，尤其是有严重胃肠道出血史的患者。

房颤消融及心脏复律患者，如何使用NOAC？

与房颤消融相关的最重要的并发症是围术期卒中和出血事件，包括心脏压塞。围术期抗凝对于降低脑血管事件风险非常重要。对于房颤消融患者，与不间断使用华法林相比，不间断使用NOAC具有类似的缺血事件发生率，而出血并发症较少（尤其是达比加群）。

在拟行心脏复律的患者中，NOAC和VKA的有效性和安全性相似。结合经食管超声心动图，NOAC尤其适用于早期心脏复律，因为这类药物起效快且易于管理。

图2 不同临床情况下的NOAC选择

∗ 2型瓣膜性心脏病，包括除机械瓣膜和中重度二尖瓣狭窄之外的所有瓣膜性心脏病。A = 阿哌沙班；D = 达比加群；E = 艾多沙班；R = 利伐沙班；VKA = 维生素K拮抗剂；NOAC = 非维生素K拮抗剂类口服抗凝药；OAC = 口服抗凝剂；AF = 房颤；CKD = 慢性肾脏病；TIA =短暂性脑缺血发作；CrCl = 肌酐清除率；RCT = 随机对照试验；Ref = 参考文献。

出血管理和逆转剂的作用

在3期试验中，NOAC引起的颅内出血和危及生命的出血少于VKA，尤其是亚洲人。下图总结了NOAC治疗期间发生出血事件时的管理策略。应详细评估病史，包括NOAC的种类和剂量、其他可改变的出血风险因素（如血压控制不佳、过量饮酒、使用抗血小板药物/非甾体类抗炎药/糖皮质激素等）。

对于大出血或危及生命的出血，应考虑使用拮抗剂。

图3 接受NOAC治疗时，出血事件的管理策略

备注：aPCC = 活化凝血酶原复合物浓缩物；FXa = Xa因子；LAAO =左心耳封堵；NSAID =非甾体类抗炎药；PCC = 凝血酶原复合物浓缩物。

文献索引：Chern-En Chiang, Tze-Fan Chao, Eue-Keun Choi, et al. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation: A Scientific Statement of JACC: Asia (Part 2). JACC: Asia. 2022 Oct, 2 (5): 519–537.