“千县万医”专栏

攀枝花

病例报告者：四川省攀枝花市中心医院兰建军

病例简介

患者男性，75岁。主诉“活动后胸闷2天余，突发胸痛2小时余”。

入院前2天余患者无明显诱因突然出现活动后胸闷，呈阵发性，以心前区明显，每次约持续10余分钟，休息后可自行缓解，未予特殊诊治。2小时前，患者上厕所时突发胸痛，以心前区为主，可放射至背部、左侧小指，伴大汗、恶心、胸骨后烧灼感。症状持续不缓解。就诊我院急查肌钙蛋白2.66 ng/ml。急诊以“胸痛待查：急性冠脉综合征？”收入院。

既往史：发现高血压病1年余，最高达180/110 mmHg，长期服用氨氯地平降压治疗，自述血压控制可。发现糖尿病10年余，注射门冬胰岛素（30R）（早餐前24 U、晚餐前20 U）降血糖，血糖控制不满意。长期大量吸烟史（具体不详）。

入院查体：体温36.5℃，脉搏87次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清楚。口唇红润。颈静脉正常。双肺未闻及干湿啰音。心率87次/分，律齐，各瓣膜听诊未闻及杂音。双下肢无水肿。

入院心电图示窦性心律，ST-T改变，V1~V5导联ST段压低。肌钙蛋白I＞50.00 ng/ml。谷丙转氨酶102.8 U/L，谷草转氨酶407.2 U/L，甘油三酯3.08 mmol/L，血糖17.03 mmol/L。糖化血红蛋白10.3%，B型脑钠肽（BNP）735.60 pg/ml。

心脏超声示左房大，静息状态下左室基底段的前壁、中间段前壁、前间壁及心尖段间壁心肌节段性运动减弱及不协调。胸片示双肺慢性间质性改变，伴双下肺感染可能；双侧少量胸腔积液可能。

诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）；高血压病3级（极高危组）；2型糖尿病。

诊疗经过

入院后予负荷量阿司匹林+氯吡格雷，继以阿司匹林100 mg每日1次（qd），氯吡格雷75 mg qd，低分子肝素钠抗凝，阿托伐他汀40 mg qd调脂，硝酸甘油、美托洛尔改善心肌缺血，贝那普利抑制心室重构，门冬胰岛素（30R）控制血糖。

住院期间患者反复发作静息状态下心绞痛，发作时心电图示胸前导联V1~V5 ST段压低，较平时更明显，每天发作10~15次，舌下含服硝酸异山梨酯后胸痛可缓解。

CRUSADE出血风险评分为18分，考虑患者出血风险低，遂予加强抗凝、抗血小板治疗，予阿司匹林200 mg qd，氯吡格雷150 mg qd，并予低分子肝素钠加量联合静脉泵入硝酸甘油治疗。予美托洛尔25 mg每日2次（bid）后，心率控制在55~60次/分左右。患者心绞痛发作减少大约3次/天。

入院后第3天行冠状动脉造影术，提示左主干远端至左前降支近段弥漫性狭窄70%~95%，回旋支中段至远段可见多处狭窄，最严重处约90%，右冠状动脉呈弥漫性粥样硬化改变，最狭窄处约70%。建议行冠状动脉旁路移植术（CABG），但患者及家属拒绝，行内科保守治疗，每天患者仍有心绞痛发作，但次数减少。

调整美托洛尔剂量使心率控制在50~55次/分，血压正常，心功能正常，逐渐减少硝酸甘油剂量。治疗5天完全停用硝酸甘油和低分子肝素，患者无心绞痛发作。出院时患者无胸闷、胸痛，生命体征平稳。

专家点评

中国医学科学院阜外医院宋雷、叶绍东教授指出，本例为典型的非血运重建急性冠脉综合征（ACS）病例。与ST段抬高型心肌梗死（STEMI）通常为单支血管病变不同，NSTEMI往往是多支血管病变，且病变情况复杂、程度较重。

本例为高龄患者，既往有糖尿病、高血压病史，冠脉造影可见左主干远段至前降支开口病变、累及分叉，右冠状动脉呈扭曲、钙化和多处狭窄。从SYNTAX评分看，本例应首选CABG治疗。在无条件或患者拒绝的情况下，药物治疗也是可选策略。

用药方面，本例常规抗栓治疗患者症状改善不理想时，可选择氯吡格雷加量，不建议阿司匹林加量，还可联用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂例如替罗非班等。

剂量上氯吡格雷建议150 mg qd维持1个月继以75 mg qd长期维持，双联抗血小板时程可延长至12~24个月。建议应用高强度他汀（例如阿托伐他汀40 mg qd）。应用β受体阻滞剂控制心室率、减少心肌耗氧量也是至关重要的，尤其是在未行血运重建治疗的情况下，可选择清晨服用以减少交感神经激活。最后，在主动脉内球囊反搏（IABP）支持下，介入血运重建治疗也是可选方案。