既往研究证实，晚期慢性肾脏病（CKD）患者相对于肾功能正常的人群而言有更高的出血风险。但是对于非晚期CKD患者和透析患者，他们的出血风险又如何呢？此外，CKD患者的首要死亡原因为心血管事件，因此，CKD患者经常需要服用抗凝药物以预防心血管事件的发生，但这也增加了出血风险。此外，年龄也与出血风险升高相关。与年轻人群相比，老年（≥70岁）人群的出血风险更高。鉴于CKD在老年人群中较为常见，那么老年CKD患者的出血风险是否高于CKD患者或非CKD老年人呢？对于他们，抗凝药物的使用是否需要改变？

近日，Kidney international reports发表了一篇多国研究。该研究发现与非CKD老年人群相比，老年CKD患者的出血风险更高，且老年CKD患者的出血风险与阿司匹林的使用无显著相关性。

研究设计

ASPREE研究是一项随机双盲对照研究，旨在评估≥70岁老年人（若参与者来自美国，则≥65岁）的出血风险，以及阿司匹林（100mg/d）对出血风险的影响。研究的纳入条件为年龄（≥70岁或65岁），排除条件为对阿司匹林过敏或贫血（定义为男性血红蛋白水平＜12g/dL，女性＜11g/dL）。

本研究对CKD的定义与KDIGO一致，即估算肾小球滤过率（eGFR）＜60ml/min/1.73㎡和/或尿白蛋白肌酐比（UACR）≥3mg/mmol。本研究对大出血事件的定义为有临床症状的显著出血（颅内/路外）和出血性卒中。此外，还考察了参与者是否需要输血治疗或接受住院止血治疗。除了大出血外，研究还详细记录了其他出血事件，包括以下3类：①颅内出血（出血性卒中、硬膜下出血等）；②胃肠道出血；③其他类型的出血包括血尿、妇科出血等。

研究结果

研究总计纳入17976例参与者，其中13024例（72%）为非CKD人群，4952例（28%）为CKD患者。与非CKD人群相比，CKD患者年龄更大（77±5.2岁 vs 75±4.2岁），更易合并高血压（83% vs 71%）和2型糖尿病（15% vs 9%）。其他方面，如饮酒、抽烟或非甾体抗炎药的使用无显著性差异。

平均随访4.7年后，总计有595例参与者发生了大出血事件，其中有68例患者发生了不止1次出血；总计发生663例出血事件，其中244例为胃肠道出血，169例为颅内出血，250例为其他类型的出血。

总体而言，CKD患者的出血风险显著高于非CKD人群（RR = 1.60；95% CI，1.40~1.90；P ＜0.0001），此外，研究人员发现，与eGFR异常（＜60ml/min/1.73㎡）相比，蛋白尿异常（UACR≥3mg/mmol）患者发生出血事件的风险更高（图1，2）。

图1 CKD患者的出血风险发生率对比图

图2 CKD、eGFR和蛋白尿异常对出血风险的影响

值得注意的是，阿司匹林对非CKD参与者和老年CKD患者的出血风险无显著交互作用（P = 0.66）。在服用阿司匹林的人群中，CKD患者与无CKD人群校正后的大出血RR为1.32（95% CI，1.06~1.65）；在未服用阿司匹林人群中，CKD患者与无CKD参与者校正后大出血RR为1.43（95% CI，1.10~1.84）（图3）。

图3 阿司匹林对CKD和非CKD参与者大出血风险的影响

此外，年龄、性别、高血压和吸烟均是CKD患者大出血的影响因素（图4）。

图4 影响老年人群出血风险的其他影响因素

讨论

既往研究显示，终末期肾脏病（ESRD）患者的出血风险是非CKD人群的5倍（HR = 5.24；95% CI，4.67~5.86）。一项来自加拿大的研究显示，对于UACR＞300mg/g的患者，患者出血风险也有较大增加，且年轻人群也受此影响。然而，上述研究的研究人群未全部来自于老年人群，也并未评估阿司匹林对他们的影响。

本研究表明，与非CKD老年人群相比，CKD老年患者的出血风险更高，且与阿司匹林（100mg/d）无显著相关性。此外，年龄、性别、吸烟和高血压也是老年人群出血的影响因素。虽然，上述单一因素对临床结果的影响较小，但是医生应重视其累积影响。比如，对于年龄≥80岁、吸烟的CKD伴高血压男性患者，其抗凝药物的使用应更加谨慎。

总之，该研究表明，与普通老年人相比，CKD老年患者的出血风险更高，且与阿司匹林无显著相关性。然而，医生依然要重视累积影响对患者出血风险的影响，尽量改变可改变的风险因素，如高血压、吸烟状态。