耐药结核病（DR-TB）仍然是一个全球范围内的重大健康威胁，虽然全球耐药结核病治疗成功率从2012年的50%提高到了2019年的60%，但仍有15%的耐多药/利福平耐药结核病(MDR/RR-TB)患者死于该病。2022年12月，世界卫生组织（WHO）更新发布了新的耐多药/利福平耐药结核病(MDR/RR-TB)治疗指南，本次更新主要提出了2项新的治疗建议，即6个月BPaLM方案和9个月全口服方案。

6个月治疗方案

BPaLM方案包括6个月的贝达喹啉、普瑞玛尼、利奈唑胺（600 mg）和莫西沙星，用于治疗MDR/RR-TB患者。强烈鼓励进行氟喹诺酮类药物的药敏试验，但不应延迟BPaLM方案启动；在使用BPaLM方案后出现氟喹诺酮类耐药的情况下，应停止莫西沙星，并以BPaL(不含莫西沙星)的方式继续该治疗方案。

BPaLM方案适用于：MDR/RR-TB或准广泛耐药肺结核(Pre-XDR-PTB) 患者；确诊的肺结核和所有形式的肺外结核（除外累及中枢神经系统结核、骨关节结核和播散性[粟粒性]结核）患者；14 岁及以上的成年人和青少年；伴或不伴有HIV/AIDS；既往暴露于贝达喹啉、利奈唑胺、普瑞玛尼、德拉马尼少于1个月的患者。当暴露超过1个月时，如能排除上述药物的耐药，仍可使用此方案。

BPaLM方案不适用于14岁以下患者以及孕期和哺乳期女性。

9个月全口服方案

对于MDR/RR-TB患者，不适用BPaLM方案且对氟喹诺酮类药物无耐药的另一种治疗方案是9个月含贝达喹啉的全口服方案。

强化治疗阶段：贝达喹啉联合氟喹诺酮(左氧氟沙星或莫西沙星)、乙硫异烟胺(或利奈唑胺，每日600mg)、乙胺丁醇、大剂量异烟肼、吡嗪酰胺和氯法齐明)

继续治疗阶段：氟喹诺酮类，氯法齐明，乙胺丁醇和吡嗪酰胺。

强化治疗阶段为4个月(贝达喹啉除通常为6个月，利奈唑胺为2个月)，但在治疗第4个月末未见细菌学转阴时，强化期可延长至6个月，而继续治疗阶段仍为5个月；因此，如果延长，整个疗程可能会持续11个月，而不是9个月。

对于之前未接受过二线治疗(包括贝达喹啉)的患者，9个月的治疗方案是首选的方案，但广泛肺疾病、重度肺外、中枢神经系统、粟粒性和骨关节结核仍推荐更长时间的治疗。

所有年龄段的儿童均可使用9个月的全口服方案；建议妊娠期和哺乳期妇女使用利奈唑胺9个月方案代替含乙硫异烟胺的方案；由于莫西沙星具有较高的心脏毒性，通常首选左氧氟沙星；对于不适合6个月BPaLM/BPaL方案的新诊断患者，9个月全口服方案可能是较长方案的首选。

9个月全口服方案适用于：MDR/RR-TB 患者，且对氟喹诺酮无耐药；无广泛病灶性肺结核以及无严重肺外结核的患者；既往暴露于贝达喹啉、氟喹诺酮、利奈唑胺、乙硫异烟胺、氯法齐明少于1个月的患者。当暴露超过1个月时，如能排除上述药物的耐药，仍可使用此方案；伴或不伴HIV/AIDS；儿童和其他年龄组的患者。

参考资料：

1.Vanino E, Granozzi B,et al.Update of drug-resistant tuberculosis treatment guidelines: A turning point. Int J Infect Dis.2023 Mar 12:S1201-9712(23)00089-9. doi: 10.1016/j.ijid.2023.03.013. Epub ahead of print. PMID: 36918080.

2.付亮,任坦坦,张培泽,卢水华.世界卫生组织《结核病整合指南模块4：耐药结核病治疗2022年更新版》解读[J/OL].中国防痨杂志:1-21[2023-03-15].DOI:10.19982/j.issn.1000-6621.20220523.