引言：新冠期间，1型糖尿病患者的血糖管理与3大用药注意。

糖尿病患者是新型冠状病毒感染发生后进展为重症的高危人群，不良预后与血糖控制不佳密切相关。其中，1型糖尿病（T1DM）由于胰岛β细胞破坏、胰岛素分泌缺乏而终身依赖胰岛素治疗，患者的血糖水平会随着感染、应激、行为等众多内外因素的变化而显著波动，是糖尿病中管理难度很高的类型。近日，《1型糖尿病人群新型冠状病毒感染临床应对指南》于《中华糖尿病杂志》发布，本文就血糖管理与用药注意相关内容予以分享。

新冠感染期间：T1DM患者的用药注意

1.含“糖浆”对症药物

退热、止咳、抗过敏等含有“糖浆”的对症药物并非T1DM患者的禁忌用药，在加强血糖监测、及时调整胰岛素剂量的情况下，可按说明书使用。

2.糖皮质激素

由于糖皮质激素在重型及危重型患者中具有积极作用，糖皮质激素并非T1DM患者的绝对禁忌用药，T1DM患者应根据医师对新型冠状病毒感染病情的判断使用。但因糖皮质激素可明显升高血糖，并可能增加糖尿病酮症或糖尿病酮症酸中毒（DKA）风险，使用过程中应密切监测血糖变化、及时调整胰岛素剂量，加强补液，常规监测血酮或尿酮。

3.抗新型冠状病毒药物

T1DM患者在合并心血管基础疾病、慢性肾脏疾病、≥60岁时，应更加积极使用抗新型冠状病毒药物，以降低发展为重型的风险。奈玛特韦片/利托那韦片组合包装（Paxlovid）可以与各类胰岛素以及二甲双胍、阿卡波糖、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂、胰高糖素样肽-1受体激动剂联合使用，其中与沙格列汀联用时推荐沙格列汀调整为半量（2.5 mg/d），和其他制剂联用时无需调整剂量。合并肝功能不全或肾功能不全的T1DM患者使用抗新型冠状病毒药物时，需要注意按药物说明书使用。

新冠感染期间：T1DM患者降糖药的调整策略

1.胰岛素剂量调整

新型冠状病毒感染后，大多数T1DM患者血糖进一步升高、胰岛素剂量增加，这与感染应激造成胰岛素抵抗加重有关。另一方面，由于食欲下降、腹泻、呕吐等症状，亦可造成注射常规剂量胰岛素后低血糖风险增加的情况。因此，T1DM患者在新型冠状病毒感染发生后可能面临更频繁的胰岛素剂量调整。

在剂量调整过程中，总体应遵循以下原则：（1）增加血糖监测次数，做好详细的血糖记录，及时了解碳水化合物系数和胰岛素敏感系数（ISF）变化；（2）根据进餐情况决定餐时胰岛素剂量；（3）进食受影响时，可适当减少或暂停餐时胰岛素注射，但不建议完全停用基础胰岛素；（4）及时监测血酮或尿酮；（5）保持适当的饮水量。

2.其他降糖药物的调整

在胰岛素基础上合并使用二甲双胍等非胰岛素制剂的T1DM患者，如存在低氧血症时，应停用二甲双胍；伴有呕吐、腹泻、食欲下降等胃肠道反应时，宜停用所有非胰岛素降糖药物；如患者进食规律、情况稳定，可继续使用原方案。

新冠感染期间：T1DM患者的血糖管理

一、血糖监测方式及控制目标

1.新型冠状病毒感染可增加患者发生血糖波动的风险，推荐有条件使用持续葡萄糖监测的新型冠状病毒感染轻型、中型T1DM患者，在患病期间采用持续葡萄糖监测观察血糖变化。

2.对于使用指血监测者，建议采用监测三餐前+三餐后2 h+睡前的强化血糖监测模式。在空腹血糖明显升高时，需要警惕夜间低血糖导致Somogyi现象的可能，应加测夜间0点至3点血糖；进食不规律，发热或伴有腹泻、呕吐的患者，建议每2~4小时测定血糖。

3.感染症状明显期间，可在既往血糖控制基础上放宽控制标准，仍以不发生低血糖为前提，根据临床情况、合并症、年龄等给予个体化控制目标。包括：（1）既往血糖控制严格者，因发热、应激且运动量减少等因素而血糖明显升高时，为避免过度追加胰岛素剂量造成低血糖，宜将控制目标适当调整至一般控制；（2）新型冠状病毒感染重症或危重症者，宜采用宽松控制目标；（3）低血糖风险高、合并慢性并发症、老年患者，控制目标为一般至宽松。

表1 1型糖尿病患者新型冠状病毒感染急性期的血糖管理目标（mmol/L）

二、高血糖的防治

如患者存在持续性高血糖，可按如下处理：

1.根据空腹、夜间及餐前血糖调整基础胰岛素剂量：患病期间，长效胰岛素及胰岛素泵基础率的增幅以20%~30%为宜。由于超长效胰岛素（德谷胰岛素、甘精胰岛素U300）半衰期长，通常需要2~3 d达药物浓度稳态，因此，加量后建议观察2 d再决定是否需要进一步增加。

2.根据餐后血糖变化调整餐时胰岛素剂量：餐时胰岛素增加剂量的幅度以20%~40%起始，部分患者餐时剂量可较平日增加100%，但需避免盲目频繁追加大剂量造成低血糖及血糖波动。

3.根据ISF给予餐时胰岛素追加量：日间餐前血糖在10~12 mmol/L以上时，需考虑根据ISF积极给予餐时胰岛素追加量，以将餐后血糖控制在理想范围，避免血糖进一步升高。

三、低血糖的防治

1.因食欲下降或呕吐导致进餐量不确定，可将餐时胰岛素的注射时间临时调整至进餐后。

2.进食量明显减少导致血糖偏低时，应及时减少基础胰岛素剂量。但对于长效胰岛素剂量≥8~10 U的患者，不建议骤然完全停用，可调整为常规剂量的50%使用；对于睡前注射长效胰岛素者，若睡前血糖<6 mmol/L，需警惕夜间低血糖，根据既往睡前及夜间血糖情况，可酌情将既往睡前注射的基础胰岛素，延后至次日晨起后注射。

3.睡前血糖过高拟追加大剂量时，因夜间升糖激素水平下降，低血糖风险增加，不推荐直接应用日间ISF来估算追加胰岛素剂量，宜从小剂量开始。

4.如完全不能进食时，需及时就医，采用两路静脉通路分别补充葡萄糖及胰岛素的方式补充能量及控制血糖。

文献链接：https://rs.yiigle.com/CN115791202302/1446441.htm

参考资料：中国医师协会内分泌代谢科医师分会，国家代谢性疾病临床医学研究中心（长沙）中国1型糖尿病联盟，中华医学会糖尿病学分会1型糖尿病学组.1型糖尿病人群新型冠状病毒感染临床应对指南[J].中华糖尿病杂志,2023,15(2):118-122. DOI: 10.3760/cma.j.cn115791-20230117-00023.