作者：Tinyel

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新冠肺炎已经融入我们的生活3年，我们从不习惯戴口罩到不习惯看到有人不戴口罩。这3年里出生的孩子以及在这3年里成长起来的孩子，他们的记忆里是否会永远留下“冰蓝色的冷漠”——口罩遮住了笑脸，留下了距离？

新冠肺炎不仅损伤我们的呼吸系统，对神经系统也会造成影响。除了对前庭-听觉系统产生影响，它对我们的脑血管会有什么损害？通过本文，我们一起来看一下新冠肺炎对我们的脑血管做了些什么。

缺血性脑卒中

有研究发现，新冠肺炎患者缺血性卒中的平均发生率为1.5%，在住院患者中更低，但患有严重新冠肺炎的患者患卒中的风险确实更高，大约增加了5倍。一项多中心观察性研究发现，在所有26175例新冠肺炎住院患者中，发生卒中的风险为0.5%，其中诊断为缺血性卒中的患者为79%，由此可见新冠肺炎患者的卒中发生率较低。然而，需要注意的是，这些结果仅限于住院患者，并不能反映所有新冠肺炎患者卒中的患病率。

相比于非新冠肺炎患者，发生卒中的新冠肺炎患者更年轻、男性居多、合并有更多严重神经性损害。一项涉及16个国家174例患者的国际回顾性研究报告发现，新冠肺炎合并急性缺血性卒中的患者，卒中严重程度增加，同时51%的新冠肺炎合并急性缺血性卒中的患者在出院时存在严重残疾，与非新冠肺炎患者相比，死亡率增加。

➤新冠肺炎合并缺血性脑卒中的病理生理和潜在机制

a.免疫介导的血栓形成和高凝血功能障碍

b.替代肾素-血管紧张素系统途径

c.心脏栓塞和与新冠肺炎相关的心脏病

d.新冠肺炎病毒介导的神经单元损伤有研究发现，与非新冠肺炎患者相比，新冠肺炎患者发生隐匿性卒中的概率是前者的2倍。

因此，与新冠肺炎相关的隐匿性卒中被认为是一种与较高的早期死亡率相关的独特的卒中机制。其他研究也报道了新冠肺炎患者出现卒中、大血管闭塞（LVO）的年龄更小；感染新冠肺炎可能是急性缺血性卒中和LVO的独立危险因素。

➤COVID-19与脑卒中：患者亚群

新冠肺炎患者中新发卒中的患者，可能代表了几个独立的群体。

a.可能有一部分患者在无症状或出现轻度新冠肺炎症状的情况下发生卒中，新冠肺炎本身可能不会导致卒中，但患者存在导致卒中的风险因素，或血管内皮的病毒感染可能导致血栓形成的风险增加

b.有些新冠肺炎患者可能会出现增加高凝风险的伴随症状，如脱水

c.新冠肺炎相关病理通过创造高凝状态和/或破坏局部内皮，直接增加卒中风险，这类患者可能是发展为肺炎或急性呼吸窘迫症的重症患者

血小板减少症和血栓栓塞

脑静脉窦血栓形成（CVST）是一种罕见的脑血管疾病，育龄期妇女多发，通常认为与形成其他更常见的静脉血栓的一般风险因素相同，如怀孕；很少发生血小板减少症，在青少年中血栓前疾病的发病率特别高。目前已证实新冠肺炎与CVST有关。然而，与接种某些类型的新冠肺炎疫苗相关的CVST合并血小板减少症是一种非常罕见的并发症，但也有研究认为，发生导致患者住院或死亡的血管/血液事件的风险在接种新冠肺炎疫苗后大大增加。

最近有两项研究报道了患者接种阿斯利康疫苗后发生血栓性血小板减少事件。许多患者体内含有针对血小板因子4（PF4）的血小板激活抗体，导致血栓前状态和血小板减少。这种现象被认为类似于肝素诱导的血小板减少症（HIT）。研究者将这种急性综合征命名为疫苗诱导的免疫血栓性血小板减少症（VITT）。

CVST在普通人群中是一种不常见的疾病，但在某些人群中可能更常见。

➤CVST的4种主要临床表现：

a.90%的患者出现颅内高压的表现，可能是全身性或局部性的，随着体位改变而恶化

b.44%的患者存在伴偏瘫的局灶性缺损和流利性失语

c.30%-40%的患者有癫痫发作，通常伴有静脉出血

d.脑病，常见于老年患者和患有严重脑血栓的患者

VITT是一种非典型的CVST。根据欧洲和英国的研究，VITT的发病率约为1/10万-25万（疫苗接种者）。引起我们注意的是，大多数患者没有凝血功能障碍病史。与VITT相关的最常见的血栓事件是CVST，患者也会出现其他血栓形成，如静脉血栓栓塞、腹部静脉血栓和动脉血栓。有研究显示，接受腺病毒疫苗者发生动脉血栓的风险可能增加20%以上。

➤VITT患者的主要症状：

a.与颅内压升高相关的症状：头痛、视力障碍、恶心呕吐

b.呼吸短促

c.嗜睡

d.背痛、腹痛

e.瘀点

f.肢体乏力

➤VITT的危险因素

除了女性和年龄小于60岁，目前没有已知的疫苗接种后VITT合并CVST的危险因素。

在一般人群中，CVST多发于女性，女性大约是男性的3倍，并且多发于年龄小于40岁的有血栓形成、怀孕、产后或服用避孕药的女性。另外，感染、炎症性疾病、癌症、高血细胞计数、创伤、肾病综合征也可导致CVST。

➤VITT的治疗

√一线治疗

a.抗凝：VITT合并或不合并CVST的主要治疗方法都是使用非肝素抗凝药物进行治疗。

b.静脉注射丙种球蛋白（IVIG）：高剂量的IVIG可以竞争性地抑制VITT抗体与血小板FcγRIIa的结合，从而抑制血小板的激活和聚集。

√二线治疗

类固醇：类固醇可抑制新的自身抗体的合成，从而中断血小板活化和血栓形成。近来类固醇已与IVIG联合用于治疗VITT。

➤关于血小板和纤维蛋白原的应用

阿司匹林：由于存在出血风险，并且没有发现使用阿司匹林有明显的好处，目前应避免对VITT患者使用阿司匹林。

血浆置换：目前不建议常规使用血浆置换治疗VITT。

➤其他临床实验疗法

包括利妥昔单抗和依库丽单抗。

小结

新冠肺炎总是“一波未平一波又起”，无数的患者只是如往常一样生活就被感染上了，我们从最初的恐慌，到如今的平静，这究竟是不是一件好事？我们对新冠肺炎的了解并不能说很多，它已“72变”，而我们只能跟着它的脚步，尽可能地去了解它的“过去”。尽管，在新冠肺炎患者发生卒中的概率较低，但一旦发生了，对患者的损害比较严重，并且要注意隐匿性卒中的发生；除了卒中之外，CVST和VITT是需要引起我们关注的与新冠肺炎相关的脑血管疾病。总之，新冠肺炎对我们的影响足够深远，不仅仅是神经系统，或几个系统，而是一代人的记忆。

参考文献：

1.Rizk JG, Gupta A, Sardar P, et al. Clinical Characteristics and Pharmacological Management of COVID-19 Vaccine–Induced Immune Thrombotic Thrombocytopenia With Cerebral Venous Sinus Thrombosis A Review[J]. JAMA Cardiol. 2021;6(12):1451-1460.

2.Sagris D, Papanikolaou A, Kvernland A, et al. COVID-19 and ischemic stroke[J]. Eur J Neurol. 2021; 28:3826–3836.

3.Zakeri A, Jadhav AP, Sullenger BA, et al. Ischemic stroke in COVID-19-positive patients: an overview of SARS-CoV-2 and thrombotic mechanisms for the neurointerventionalist[J]. J NeuroIntervent Surg. 2021; 13:202–206.

4.Hippisley-Cox J, Patone M, Mei XW, et al. Risk of thrombocytopenia and thromboembolism after covid-19 vaccination and SARS-CoV-2 positive testing: self-controlled case series study[J]. BMJ 2021;374: n1931.