Shield等研究总体发病率为21.9/10万，脱位复发率为7.9%，年龄是唯一独立复发因素，15~19岁是高复发率年龄段。

吴疆医师就《肩关节创伤性复发性前方不稳术前评估》作专题分享，详尽介绍肩关节不稳^（1）术前评估，与各位运医同仁分享交流，共同学习进步！

肩关节不稳定分型

创伤性：第一次由于外伤引起，创伤后发生损伤逐渐不稳。

非创伤性：由于关节松弛逐渐发生不稳脱位，康复治疗可有一定效果。

· 当肩部处于中等运动范围时，所有关节囊韧带结构松弛，因此不起稳定作用。

· 当肩部处于极度外展外旋时，前后关节囊变紧，起到稳定作用。

脱位方向

肩胛骨具有前倾作用，肩峰关节同样也是前倾，因此肩关节前脱位易发生在前下方。

关节盂侧骨缺损

不同角度的脱位机制

在重体力活动时，关节囊处于松弛状态，由骨性结构维持关节囊的稳定；

当处于极度外展外旋时，关节囊处于收紧状态，以此维持关节囊的稳定。但过大的骨性缺损同样易引起关节脱位。

通过不同的体位行X线检查也可以看到关节盂缺损位置。

In 1961，Rowe报告称，如果存在关节盂骨缺损，复发性脱位的发生率从6%上升到62%。

In2000，Burkhart和De Beer分析了使用相同方法（缝合锚技术）手术的194例患者，并选择了21例复发病例。无缺损组和骨缺损组的复发率分别为4%和67%，尤其是当患者参与接触性运动时。

损伤分型

损伤分型

复发性前脱位的关节盂损伤三种不同的形式：

①前或前下关节盂缘骨折（bony Bankart），盂肱韧带复合体撕脱引起的关节盂撕脱骨折。

②前方关节盂骨缺损的压缩性损伤，因为脱位的肱骨撞击前方关节盂缘。在这种被称为直型pear的病变中，关节盂前方形态：2点到5点的直线，关节盂骨缺损范围在5%到15%之间，这种病变的发生率很高，从55%到65%。

③由高能创伤引起的前下关节盂骨缺损，前方关节盂形态为从3点到6点的斜线，缺损＞20%，发生率为：5%到10%。

采用对侧关节盂参照。

主要通过三维CT来评估缺损的位置。

如果双侧都有脱位，选择健侧下方关节盂的外皮质（从3点到9点）作为标志点，在下方关节盂上使用最佳拟合圆法，并在患侧关节盂上绘制相同的周长，并测量圆（A）的面积和该圆（D）的缺失部分（单位：平方毫米）。

根据以下公式，缺陷大小表示为整个圆的百分比：

缺损D/圆A*100%

关节镜下测量缺损的方法：用裸点到后方的直径距离和裸点到前方的直径距离来确定缺损大小。

解剖学进一步证实关节盂下方为正圆型，但裸点不能完全确认。

总结关节盂侧骨缺损的评估，需要三维重建肩关节，去除肱骨头，双侧关节盂重建，健侧作为参考，关节盂正视图，缺损比例测算：一种是面积的测量，一种是直径的测量，直径线性测量最为常用。如果对侧肩关节也有脱位，那只能采用最适园的方法。

肱骨后外侧压缩骨折

同样可以通过不同的体位行X线检查，但建议采用三维CT进行缺评估，可以清晰看到损伤部位的长度、深度。评估肱骨后侧骨压缩的长度和深度。中度病变：深度在0.5到1厘米之间，长度在2到4厘米之间。病变伴大于前者被视为重度，而小于前者分类为轻度。

首次脱位：47-%~93%humeral-head lesion；

复发脱位：77-%~93%humeral-head lesion；

Hill-Sachs Lesion的位置平均7:58（如上图所示）；

损伤的位置在0~24mm之间，位于肱骨头的后外侧，19mm以下为裸区，会和裸区有重叠。

Hill-Sachs Lesion单独处理的适应症：≥4.0cm*1.0cm或4.0cm*0.5cm；

占到肱骨头＞20%或25%，深度＞肱骨头16%，体积＞1000mm³，需考虑关节盂缺损都需处理。

在极度外展外旋时，关节盂和Hill-Sachs 损伤^（2）会发生咬合状态。

术中评估时，首先修复Bankart损伤，再评估Hill-Sachs 损伤是否与关节盂发生咬合，若仍发生咬合，此为off track。

肩盂轨迹

肩盂轨迹

关节盂在活动时在肱骨头留下的痕迹。

肩盂轨迹

肩盂轨迹占据肱骨头的84%。

Hill-Sachs Lesion

影像学同样证实。

肩盂轨迹

通过肩盂轨迹的概念，提出on track/off track概念。

计算on track/off track公式：

健侧关节盂直径*83%-前方关节盂缺损直径；

与 Hill-Sachs直径相比；

若Hill-Sachs直径大于算出结果，则会出现 off track。

off track/on track

Hill-Sachs 损伤部位

损伤部位偏内很容易与关节盂发生咬合。

年龄、运动类型、关节松弛、影像学评估等也是术前需要评估的手术指征。

国际共识

小结

中等活动度肩关节脱位：主要评估关节盂侧骨缺损

外展外旋位脱位：需要评估肱骨侧压缩骨折，和关节囊及韧带，盂唇的损伤，HAGI损伤

骨缺损评估：关节盂侧：三维CT，去除肱骨头，正视图，对侧参考，最适圆法（best-fit circle），线性直径缺损比例

肱骨侧压缩骨折：三维CT评估压缩骨折部位，偏内具有咬合风险，术中修复前方软组织后进一步评估缺损风险，术前肩盂轨迹“on track”和“off track”

综合评估患者年龄，运动水平，骨性缺损情况，制定个性化手术方案。

吴疆医师

博士副主任医师

天津市天津医院

运动损伤与关节镜二病区

天津市中西医结合学会

微创骨科专业委员会委员

天津市医学会运动医疗

分会委员会委员

中华医学会运动医疗分会

足踝工作委员会青年委员

天津市医师协会内镜医师

分会委员会委员

承担科研项目：①内侧半月板后角不同撕裂类型相关危险因素分析研究②老年膝OA自然病程中ACL损伤神经肌肉控制机制研究③关节镜联合胫骨高位截骨促进骨关节炎患者软骨再生研究。

第一作者发表论文：①Risk Factors Comparison for Radial and Horizontal Tears②内侧半月板后角放射状撕裂与水平撕裂的危险因素分析③关节镜辅助带线锚钉治疗急性髌骨脱位的临床效果评估④膝关节镜术后下肢深静脉栓塞情况分析⑤膝关节前外侧韧带解剖、生物力学及功能恢复⑥胫骨近端截骨联合异体股骨头植骨治疗膝骨关节炎⑦ 儿童和青少年前交叉韧带损伤的管理现状。

[1]肩关节不稳：肩关节脱位（dislocation）和肩关节不稳（instability）经常混淆着使用。肩关节脱位实际上是一种过程，而肩关节不稳是一种肩关节容易脱位的状态。

[2]Hill-Sachs 损伤：肱骨头后方的凹陷性骨折，好似瘪了一处的乒乓球，在肩关节脱位的时候，因为肱骨头后方和撞击关节盂的前方猛烈撞击所致。如果足够凹陷，很容易再脱位。

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编辑：与佳

校对：大帝

审核：吴疆医师

投稿邮箱：yunyiqianyan@qq.com

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