79岁老年男性，既往有多发性骨髓瘤和冠心病史，4年前接受复杂的经皮冠状动脉冠脉支架置入术（PCI），因冠脉穿孔于左前降支近段置入覆盖支架一枚，本次因突发胸骨下疼痛、气促1小时急诊入院。

患者10天前接受了干细胞移植术并做了化疗。1周前因血小板减少停用了氯吡格雷，目前用药包括阿司匹林和瑞舒伐他汀。体格检查血压 94/70mmHg，心率86次／分，呼吸16次／分。

本次就诊时心电图显示前间隔导联 ST段抬高，I导联 aVL导联以及前壁导联T波呈超早期改变，下壁导联呈对应性变化，提示前降支近段闭塞（见图1）。入院前一天血小板计数为38,000/mcl，提示血小板明显减少。

患者接受了急诊冠脉造影，显示LAD（左前降支）异常，见图2

图1 就诊时患者心电图检查结果

图2 患者急诊冠脉造影图像

关于心肌梗死合并血小板减少的患者，下列哪项描述正确？

A血小板数量少能保护性地对抗急性冠脉血栓形成；

B急性冠脉综合征接受PCI治疗的患者，其基线血小板轻度的减少（100-150,000/mcl）能降低1年内心脏性死亡的风险；

C 血小板计数严重低下(<50,000/mcl)的患者在关于PCI疗效在血小板低下患者的回顾性研究中已经得到很好的研究。；

D双重抗血小板治疗不是血小板计数中重度减少患者接受PCI术后的禁忌。

图3 ACC（美国心脏病学会）网站的投票结果

正确答案：D 双重抗血小板治疗不是血小板计数中重度减少患者接受PCI术后的禁忌。

答案解释：血小板在急性冠脉综合征的发病机制过程中发挥着重要的作用，但是，血小板减少症并不能保护性的对抗急性冠脉综合征。血小板减少症患者的血小板计数虽然减少，但是其血小板的体积往往增大并且有着更高的反应性，因此选项A不正确。

急性冠脉综合征患者合并基线血小板减少症对患者预后的重要性已经逐步得到了更多的认识。在临床试验中常规排除了中重度血小板减少(<100,000/mcl)的患者，但是即便是基线血小板计数轻度减少(100,000-150,000/mcl)也会影响急性冠脉综合征患者的预后。汇总HORIZONS-AMI和ACUITY临床试验的数据发现，基线血小板计数轻度减少的PCI术后患者30天内的临床终点事件并无差别，但是1年以后这些患者的心脏性死亡与非心脏性死亡发生的风险有显著性增加。出现这些差异的机制尚不明确，但是血小板计数轻度减少可能导致患者出现更为严重的心血管并发症或非心血管的并发症。因此答案B是错误的。

急性冠脉综合征合并中重度血小板减少症（<100,000/mcl)的治疗一直很具有挑战性，因为不但要担忧出血的风险还要考虑到某些严重基础病变如终末期肝脏疾病、恶性肿瘤等导致的血小板减少症。现有的回顾性的临床研究证据非常有限，在这些研究中，严重血小板减少症(<50,000/mcl)的患者并没有被很好的研究（在一项由Raphael领导的血小板减少研究中严重减少者仅占6%）。因此选项C是错误的。

在这些研究中，双重抗血小板药物的使用并不因出血风险高而成为禁忌，尽管输注红细胞和血小板的需求增加。因此选项D是正确的。2016年关于心脏-肿瘤患者管理和治疗的心血管造影与介入协会专家共识在这个挑战领域为我们提供了更为充足的依据。

就这个患者而言，冠脉造影显示晚期支架内血栓形成。人工抽吸去除血栓后未发现有明显的狭窄，因此当时暂不考虑支架置入。给予氯吡格雷600 mg的负荷剂量后重启该患者双重抗血小板治疗。随访三年来该患者无出血或血栓形成等并发症。该病例也表明了覆盖支架患者的长期高危性并且有需要在此类患者中延长使用双重抗血小板药物的时间。

来源：ACC官方网站

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