导语

近期，英国胸科学会（British Thoracic Society,BTS）胸膜疾病指南发布，旨在为胸膜疾病包括自发性气胸（Spontaneous pneumothorax,SP），未确诊的单侧胸腔积液，胸膜感染和胸膜恶性肿瘤疾病，提供调查评估和管理的循证指导。本文整理了指南建议及实践要点，以飨读者。

自发性气胸

自发性气胸的紧急处理

推荐意见

➤对于轻微症状（即无明显疼痛或呼吸困难，无生理损害）或无症状的成人原发性自发性气胸，无论大小，均可考虑采用保守治疗。（条件性建议—一致同意）

➤对于支持良好的成人原发性自发性气胸，并在具有可用专业知识和随访设施的中心，应考虑在初始治疗中采用门诊管理。（条件性建议）

➤对于不适合保守或门诊治疗的患者，应考虑抽吸或导管引流作为成人原发性自发性气胸的初始治疗。（条件性建议）

➤可考虑采用化学性胸膜固定术来预防成人继发性自发性气胸的复发（例如，患有严重慢性阻塞性肺疾病的患者，即使在首次发作期间/之后，在气胸时也会出现明显的失代偿）。（条件性建议）

➤若非常重视患者的复发预防（如张力性气胸患者或从事高风险职业的患者），可考虑对初发气胸的成人患者进行胸外科手术治疗。（条件性建议）

良好实践要点

✔在建立门诊治疗路径时，对急诊科、普通内科和呼吸内科之间的规划和协调至关重要。

✔进行化学性胸膜固定术治疗成人气胸时，应在治疗前后给予充分镇痛。

✔应与患者讨论所有治疗方案，以确定其主要优先级，并考虑侵入性最小的方案。

首次气胸发作后的最佳处置

良好实践要点

✔对于需要非常重视预防气胸复发的患者[如高危职业人员（潜水员、飞行员、军人）或首发出现张力性气胸的患者]，可考虑择期手术。

✔对于第二次同侧或第一次对侧气胸的患者，应考虑择期手术。

✔应给予所有气胸患者出院和活动指导

自发性气胸和持续漏气的最佳处置

良好实践要点

✔若患者不宜进行手术，可考虑进行自体血胸膜固定术或支气管内治疗持续漏气的成人气胸患者。

气胸治疗的最佳手术入路及手术方式

推荐意见

➤在成人气胸的一般治疗中，可以考虑采用电视胸腔镜下行外科胸膜固定术。（条件性建议）

➤对于特定职业（如高危职业）的患者，应考虑开胸手术和胸膜固定术，以降低复发风险。（条件性建议）

➤成人自发性气胸的治疗应考虑外科胸膜固定术和/或肺大疱切除术。（条件性建议）

未确诊的单侧胸腔积液的评估

良性单侧胸腔积液的影像学诊断

良好的实践要点

✔单侧胸腔积液的影像学表现应结合临床病史和胸腔积液的特征进行解读。

✔对于有持续的症状或其他临床相关特征的胸膜感染患者，应考虑CT随访，以排除隐匿性恶性肿瘤的可能性。

✔PET-CT不应用于胸膜感染的评估。

影像学与非影像学引导下介入治疗疑似单侧胸腔积液

推荐意见

➤应始终采用影像学引导下的胸腔穿刺术以减少并发症风险。（强烈推荐—一致同意）

胸腔穿刺样本

推荐意见

➤疑似恶性胸腔积液（MPE）患者，应将25-50ml胸腔积液进行细胞学分析。（强烈推荐—一致同意）

➤对于疑似胸膜感染的患者，应同时将胸腔积液接种到普通培养瓶和血培养瓶中。（强烈推荐—一致同意）

良好实践要点

✔初始细胞学检查应至少送检25ml（如有可能，50ml）胸腔积液。

✔如果无法达到≥25ml的样本量，可送检较小的样本量，但临床医生应意识到敏感度降低的问题。

✔如果小容量抽吸（< 25ml）未能提供诊断性结果，则尽可能送检大容量样本，除非对胸腔积液细胞学敏感性较低的肿瘤类型（尤其是间皮瘤）存在高度怀疑。

✔胸腔积液样本应进行直接涂片和细胞块制备处理。

✔对于未确诊的胸腔积液患者，若可能存在胸腔感染，且液体样本量允许，应将微生物样本装在白色顶部容器中，并将5-10mL样本接种到（需氧和厌氧）血液培养瓶中。

✔在可用样本不足以接种5-10 mL的情况下，则2-5 mL样本应优先用于血液培养瓶，而不是普通无菌容器。

胸腔积液检测（生物标志物）

推荐意见

➤对于疑似继发性胸膜恶性肿瘤的患者，应将胸腔积液细胞学检查作为初步诊断检查，如果细胞学检查结果为阴性，则应考虑进一步检查。（条件性建议）

➤胸腔积液生物标志物不应用于诊断继发性胸膜恶性肿瘤。（条件性建议）

➤在高患病率人群中，可考虑应用胸腔积液腺苷脱氨酶（ADA）和/或γ-干扰素（IFN-γ）释放试验来诊断结核性胸腔积液。（条件性建议）

➤在低患病率人群中，胸腔积液ADA可作为结核性胸腔积液的排除试验。（条件性建议）

➤对于疑似结核性胸腔积液的患者，组织取样培养和敏感度检测应是首选。（强烈推荐—一致同意）

➤应该考虑胸腔积液抗核抗体（ANA）来支持狼疮性胸膜炎的诊断。（条件性建议）

良好实践要点

✔胸腔积液细胞学检查的临床应用，包括诊断敏感性和对后续癌症治疗反应的预测价值因肿瘤亚型而异，在制定诊断策略时应考虑到这一点（例如，对于细胞学诊断率较低的患者，可考虑直接活检）。

✔胸腔积液N-末端激素前体脑钠肽（NT-proBNP）在单侧胸腔积液中考虑心力衰竭时是有用的，但并不优于血NT-proBNP，因此不作常规应用。

✔在评估单侧胸腔积液的原因可能是心力衰竭时，胸腔积液n-末端脑钠肽前体（NT-proBNP）是有用的参考指标，但并不比参考血清NT-proBNP更好，因此不应作为常规检测。

血清生物标志物

推荐意见

➤对于疑似有关心力衰竭的单侧胸腔积液患者，可考虑血清NT-proBNP指标来支持心力衰竭的诊断。（条件性建议）

良好实践要点

✔血清生物标志物目前不应用于诊断继发性胸膜恶性肿瘤、胸膜感染或自身免疫疾病性胸膜炎。

✔血清生物标志物不应常规用于诊断结核性胸腔积液，但在高患病率地区可考虑使用。

✔血清生物标志物，包括NT-proBNP，不应单独用于诊断单侧胸腔积液，因为可能存在多种疾病共存的情况。

胸膜活检诊断单侧胸腔积液

推荐意见

➤根据临床指征以及当地的技术可用性（包括控制胸膜积液的需要），可采用胸腔镜或影像学引导下的胸膜活检。（强烈推荐）

➤不应进行盲法（非影像学引导下的）胸膜活检。（强烈推荐-一致同意）

胸膜感染

胸膜感染预后

推荐意见

➤对于胸膜感染成人患者的风险分层，可考虑肾功能、年龄、脓液性质、感染来源和饮食因素（即RAPID）评分，并可用于与患者讨论可能的感染预后。（条件性建议）

胸腔积液或影像学评估——肋间引流治疗

推荐意见

➤对于肺炎旁胸腔积液（Parapneumonic effusion，PPE）或疑似胸膜感染的患者，如果诊断性抽吸未获取明显脓液，应立即进行pH分析。（强烈推荐—一致同意）

➤疑似复杂性肺炎旁胸腔积液（complex parapneumonic effusion,CPPE）患者：

• 若胸腔积液pH值≤7.2，意味着有高度CPPE或胸膜感染的风险，若超声检查显示可安全置入肋间引流管（Intercostal drain ,ICD），则应进行插管。（强烈推荐—一致同意）

• 如果胸腔积液pH值> 7.2且< 7.4，意味着有中度CPPE或胸膜感染的风险。应测量胸腔积液乳酸脱氢酶水平，如果> 900 IU/L，应考虑ICD，特别是在其他临床参数支持CPPE的情况下[如持续发热、高胸腔积液量、胸腔积液葡萄糖水平降低（72 mg/dL ≤4.0 mmol/L）、CT胸膜增强或超声提示分隔]。（强烈推荐—一致同意）

• 如果胸腔积液pH≥7.4，意味着CPPE或胸膜感染的风险较低，无立即引流指征。（强烈推荐—一致同意）

➤在无法立即进行胸腔积液pH值测量时，初步检查显示胸腔积液葡萄糖<3.3 mmol/L可作为高风险CPPE/胸膜感染的参考指标，并可在适当的临床背景下，考虑是否置入ICD。（强烈推荐—一致同意）

良好实践要点

✔临床医生应注意类似PPE的，低pH值和发生局限性积液的其他诊断（如类风湿性积液、晚期恶性肿瘤/间皮瘤引起的积液）。

✔对于临床决定在初步诊断抽吸时不置入ICD的患者，应定期进行临床检查，并考虑重复进行胸腔穿刺，以确保不会漏诊CPPE。

胸膜感染的最佳初始引流策略

推荐意见

➤胸腔感染的初始引流应采用小口径胸管（14F或更小）。（条件性建议—一致同意）

良好实践要点

✔由于缺乏相关支持证据，选择胸膜感染的初始治疗时，电视辅助胸腔镜手术（VATS）或开胸手术下的早期外科引流不应优先于胸管引流。

✔由于缺乏支持证据，内科胸腔镜检查不应被视为胸膜感染的初始治疗。

治疗胸膜感染

推荐意见

➤当初始胸腔引流停止仍残留胸腔积液时，应考虑联合应用组织型纤溶酶原激活剂（TPA）和DNA酶（DNase）治疗胸膜感染。（条件性建议—一致同意）

➤当胸膜内TPA联合DNase治疗或手术不适合进行时，可考虑盐水冲洗治疗胸膜感染。（条件性建议—一致同意）

➤不考虑单药TPA或DNAse治疗胸膜感染。（条件性建议—一致同意）

➤不考虑链激酶治疗胸膜感染。（条件性建议）

良好实践要点

✔TPA联合DNase治疗有潜在的出血风险，应征得患者同意后进行。

✔给予患者TPA和DNase治疗时，根据随机对照试验数据，方案应为10mg TPA每天两次+ 5mg DNase每天两次，连续治疗3天。根据回顾性病例系列数据，较低剂量的5mg TPA每天2次+ 5mg DNase每天2次，连续治疗3天可能同样有效，必要时可以使用。

✔对于有潜在较高出血风险的患者（例如，不能暂时停用治疗性抗凝剂的患者），可考虑减少TPA剂量。

胸膜感染的最佳手术入路和手术方法

推荐意见

➤对于成人胸膜感染的手术治疗，应优先考虑VATS通路而不是开胸手术。（条件性建议）

良好实践要点

✔在选择成人胸膜感染治疗的手术入路时，重要的是确保其能有效清除感染物质，并在适当的情况下实现肺再扩张。

✔在肺未完全萎陷时，手术范围应根据患者和脓胸分期进行调整（引流 vs 清创）。

✔胸膜剥脱术应在评估患者健康状况和脓胸分期的基础上，根据患者的具体情况决定。

胸膜恶性肿瘤

诊断胸膜恶性肿瘤的最佳影像学检查

推荐意见

➤超声可能是支持胸膜恶性肿瘤的诊断的有用工具，特别是存在胸腔积液的情况下（如果具备适当的超声技术）。（条件性建议）

➤CT可评估整个胸腔情况，在不能进行活检时，阳性发现可能支持胸膜恶性肿瘤的临床诊断（条件性建议）；但CT结果为阴性并不排除恶性肿瘤的可能。（强烈推荐—一致同意）

➤当存在可疑的CT或临床特征和阴性组织学结果，或侵入性取样不可行时，可考虑PET-CT检查来支持成人胸膜恶性肿瘤的诊断。（条件性建议）

良好实践建议

✔影像学在胸膜恶性肿瘤的评估中发挥重要作用，但结果应结合临床、组织学和生化指标进行解读。

✔恶性肿瘤的特征可能未表现在影像学上，除非通过其他方法（如活检）获得明确诊断，否则应考虑对出现胸膜增厚和不明原因的单侧胸腔积液的患者进行影像学随访监测，以排除隐匿性恶性肿瘤的可能。

✔MRI有潜力作为胸膜恶性肿瘤的诊断工具。但其临床价值尚未确定，目前其应用应限于高度选定的病例和研究。

恶性胸腔积液的介入治疗

推荐意见

➤明确的胸膜疾病介入治疗不应推迟到全身抗癌治疗（Systemic anticancer therapy,SACT）之后。（条件性建议—一致同意）

恶性胸腔积液的管理

胸腔积液抽吸 VS 滑石粉胸膜固定术

推荐意见

➤与重复抽吸相比，更推荐采用滑石粉胸膜固定术（或其他方法）治疗恶性胸腔积液（Malignant pleural effusion,MPE）患者，尤其是预后较好的患者，同时其相对风险和益处应与患者讨论。（条件性建议—一致同意）

良好实践建议

✔最佳治疗方式的决定应基于患者的选择。

✔知情决策应包括住院和非住院治疗的作用，以及进一步胸腔干预治疗的潜在风险。

留置胸膜导管 vs 滑石粉胸膜固定术

推荐意见

➤对于没有已知的肺不可扩张的患者，在MPE的管理中，应将留置胸腔导管（indwelling pleural catheter,IPC）或胸膜固定术作为一线干预措施。应与患者讨论相对风险和益处以选择个性化治疗方案。（条件性建议）

良好实践要点

✔在进行“半永久”导管置管引流前，应充分认识并考虑其可能对患者身体形象改变和心理方面的潜在影响。

✔所有植入IPC的患者应在出院时转诊至社区护理中心，以便对患者伤口、症状控制、IPC引流维护和拆线进行早期评估。

✔当患者出现社区管理困难的并发症如感染、疑似引流管断裂、折叠或堵塞导致的持续呼吸困难的情况，应转诊回初级胸膜疾病治疗中心进一步评估。

胸腔镜喷洒滑石粉末 VS 经引流管注入滑石粉浆

推荐意见

➤可予以MPE患者滑石粉浆或滑石粉末治疗，以控制积液并减少重复操作的需要。（条件性建议）

恶性胸腔积液和肺不扩张患者的管理

良好实践要点

✔MPE和肺不扩张患者的治疗方案的决策应基于患者的选择，并与患者讨论每种方案的相对风险和益处，但应使患者意识到关于肺不扩张的治疗选择证据基础有限。

✔可考虑采用IPCs，它能有效控制肺不扩张的症状，但首先应进行胸膜抽吸以评估症状反应。

✔胸膜抽吸可能导致需要多次处理操作，因此应与患者讨论其他选择。

✔对于需要干预治疗的有症状的MPE并伴明显影像学表现（>25%）的肺不扩张患者，目前的证据建议使用IPC而不是滑石粉胸膜固定术治疗。

✔胸膜剥脱术可能提高部分MPE和肺不扩张患者的胸膜固定成功率，但应与患者讨论IPC和手术治疗的风险和益处，并根据情况进行个性化治疗（如是否适合接受胸外科手术）。

恶性胸腔积液及分隔性积液的处理（影像学）

良好实践要点

✔对于高度选定的有MPE和分隔性积液的症状患者，可考虑胸腔内纤溶治疗，以改善呼吸困难。

✔如果用生理盐水或肝素盐水冲洗IPC无法改善引流，可考虑对MPE和分隔性积液患者使用胸膜腔内纤溶药物来改善引流。

✔对于少数有明显分隔的MPE及相关症状、预后和功能状态良好的患者，可考虑手术缓解症状。

IPC治疗MPE

推荐意见

➤在重视移除IPC的情况下，推荐每日进行IPC引流，与根据症状引流或其他引流方式进行的较少次数的引流相比，可有更高的胸膜固定率。（条件性建议）

➤告知患者若他们期望选择强度较低的治疗方案，则不需要每天引流来控制呼吸困难和胸痛的症状。（强烈推荐—一致同意）

良好实践要点

✔最佳引流频率的决策应基于患者的选择。

✔应向患者解释引流方案对患者自身的影响。

✔每日引流可尽早移除IPC，但其相关成本（对医疗系统和患者）可能增加。

胸腔内给药（滑石粉或其他硬化剂）

推荐意见

➤当临床医生或患者重视胸膜固定和IPC移除时，应通过IPC向肺扩张患者灌注滑石粉。（条件性建议—一致同意）

胸膜腔内化疗 VS 全身治疗

推荐意见

➤胸膜内化疗不应常规用于MPE的治疗。（条件性建议—一致同意）

良好实践要点

✔根据国家指南，所有状态良好的转移性恶性肿瘤患者应考虑接受SACT作为标准治疗。

评估MPE患者预后

良好实践要点

✔如果在制定治疗计划或与患者讨论时有用，临床医生可考虑使用经验证有效的MPE风险评分。

✔胸膜恶性肿瘤患者应以多学科的方式进行管理，包括在适当的情况下转诊到专科进行姑息治疗。

参考文献：

1.Roberts ME, Rahman NM, Maskell NA, et al; BTS Pleural Guideline Development Group. British Thoracic Society Guideline for pleural disease. Thorax. 2023 Jul;78(Suppl 3):s1-s42.

➡阅读指南原文：2023 BTS指南：胸膜疾病