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在接受至少80mg/天泼尼松或等效药物治疗的患者中，皮质类固醇所致精神障碍（CIPD）的发病率超过18%。与其他自身免疫性疾病患者相比，狼疮患者发生CIPD的风险更高。CIPD与狼疮本身的神经精神症状存在重叠，但情绪症状更多见，尤其是轻躁狂和躁狂。

急性CIPD的最佳治疗方案尚无共识，目前建议使用抗精神病药快速管理，但这一过程并不总是顺利的。近日发表的一例个案报告中，一名男性狼疮患者在接受类固醇治疗后发生躁狂伴激越，奥氮平对症治疗后躁狂症状的强度及数量不降反升；进一步使用氯硝西泮及氟哌啶醇，症状快速改善，考虑可能部分与氯硝西泮的5-HT能效应有关。

病例

患者男，20岁，既往无精神疾病史，因弥漫性关节痛入院，实验室检查示伴低白蛋白血症的狼疮性肾炎。予每日1,000mg甲泼尼龙冲击治疗3天，随后静脉推注120mg/d，分每日两次给药。患者很快出现急性激越及躁狂症状，包括攻击及脱抑制行为。换用泼尼松口服治疗，逐渐减量至60mg/天，精神症状暂时缓解。

一周后，患者躁狂症状复发，包括睡眠需求减少、思维奔逸、与医务人员过于熟络、随境转移等。从治疗躯体疾病的角度出发，患者仍需要使用较高剂量的泼尼松。考虑到狼疮性肾炎的存在，医疗团队未考虑使用锂盐。予奥氮平5mg单药治疗，每日两次。然而在接下来的3天内，躁狂症状反而较前加重，并新出现了明显的夸大妄想，导致临床相更加复杂。

停用奥氮平，予每8小时口服一次氯硝西泮1mg，联用氟哌啶醇5mg每天两次进一步控制激越。3天后，躁狂症状迅速得到控制，睡眠节律恢复，妄想消失，社会抑制适切，思维进程回归线性及目标导向，无攻击或激越急性发作。

1周后患者带药出院，泼尼松30mg/天在随后一个月内逐渐减至10mg/天。鉴于精神症状已消失，出院时停用氯硝西泮，并在随后数周内逐渐减停氟哌啶醇。出院2个月后的复诊中，精神症状仍控制良好。

图1 患者精神症状的变化轨迹（Schoenfeld E, et al. 2022）

启示

本文作者并不能充分确定，本例患者在使用奥氮平出现矛盾反应后，究竟是氯硝西泮、氟哌啶醇还是两者共同显著改善了皮质类固醇所致精神症状。然而有理由相信，氯硝西泮在其中起到了关键的作用。

既往报告表明，非典型抗精神病药偶可因为过度拮抗5-HT2受体，间接削弱前额叶皮层对多巴胺能的抑制，且程度超过药物对多巴胺D2受体的直接拮抗，其净效应是促进躁狂的发生。由于针对5-HT能的活性有限，氟哌啶醇不易受到该机制的影响，可能有助于本例患者的症状缓解。

然而，奥氮平的半衰期长达54小时，即便突然停药，在接下来的3天内仍可能保持部分活性。除了相对较长的半衰期外，氯硝西泮不同于其他苯二氮䓬类药物的一个特点在于，该药具有5-HT能激动效应，可提升突触5-HT浓度及可利用度。本文作者猜测，本例患者的奥氮平矛盾反应的背后存在5-HT能机制，而氯硝西泮加速了这一进程的逆转及症状的改善。

就本例患者精神症状的病因学而言，5-HT能可能与多巴胺能扮演了同等重要的角色，这也与“皮质类固醇可降低5-HT水平”以及“5-HT缺乏参与了躁狂的病理生理学”的相关证据一致。针对使用非典型抗精神病药后发生矛盾反应的患者，尤其是使用类固醇后发生躁狂的患者，氯硝西泮的应用值得进一步探索。

文献索引：Schoenfeld E, Viswanathan R, Larios DA, et al. Clonazepam to the rescue? post-steroid mania and a paradoxical response to an atypical antipsychotic. Prim Care Companion CNS Disord. 2022;24(4):21cr03086.